Метициллинрезистентные золотистые стафилококки: проблема распространения в мире и России

Methicillin-resistantStaphylococcusaureus (MRSA) – являются ведущими возбудителями госпитальных инфекций, они впервые были описаны в 1961 г. в Англии, а в настоящее время распространены по всему миру. Важнейшая особенность MRSA – это устойчивость к большинству β-лактамных антибиотиков, а также высокая частота ассоциированной устойчивости к антибиотикам других групп. Особую тревогу вызывает появление и распространение MRSA со сниженной чувствительностью к ванкомицину и изолятов, устойчивых к даптомицину, линезолиду, тигециклину и цефтаролину. Изоляты со сниженной чувствительностью к этим препаратам уже регистрируются и в Российской Федерации. В обзоре представлены современные данные о распространении, антибиотикорезистентности, молекулярной эпидемиологии MRSA. Обсуждаются современные средства лечения и перспективы терапии MRSA-инфекций.

Введение

Золотистый стафилококк (Staphy-lococcus aureus) – наиболее частый патоген человека, вызывающий различные гнойные процессы: инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ), остеомиелиты, пневмонии, бактериемии. Кроме того, S. aureus является представителем нормальной микробиоты человека, считается, что он встречается у 30–60% человеческой популяции и бессимптомно колонизирует слизистые крыльев носа, крылья носа, подмышечные впадины, пах, подколенную область. Как известно, внедрение первых β-лактамов почти полностью решало проблему стафилококковых инфекций, связанных с хирургическим вмешательством. Однако у стафилококков достаточно быстро появилась устойчивость к пенициллину за счет приобретения плазмидной β-лактамазы.

В 1960-х гг. вскоре после внедрения в практику пенициллиназостабильных β-лактамов (метициллин) были описаны первые S. aureus, устойчивые к этим антибиотикам (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) [1]. Достаточно быстро было установлено, что устойчивость к метициллину является маркером устойчивости ко всем β-лактамам, известным в то время. Впервые появившись в Англии, MRSA теперь циркулируют на всей планете. По количеству летальных исходов MRSA лидируют среди других мультирезистентных бактерий; так, в последнем (2013) опубликованном отчете CDC morrigan сообщается, что в США от инфекций, обусловленных мультирезистентными бактериями, погибают около 23 тыс. американцев в год, из них 11 тыс. приходится на MRSA [2]. Долгое время MRSA считался исключительно госпитальной инфекцией, но с 1990-х гг. стали описывать случаи тяжелых инфекций среди людей, не связанных с учреждениями здравоохранения (внебольничные MRSA) [3]. Позже, в середине 2000-х, появились MRSA, ассоциированные с инфекциями у животных, которые могут передаваться и человеку. Основным препаратом для лечения MRSA-инфекций длительное время оставались гликопептиды, однако в середине 1990-х впервые были описаны изоляты со сниженной чувствительностью к ванкомицину [4], а с 2002 г. – абсолютно резистентные фенотипы [5]. Появление изолятов, устойчивых к гликопептидам, послужило стимулом для разработки и внедрения новых антибиотиков и даже принципиально новых классов препаратов: оксазолидинонов, глицилциклинов, липопептидов, цефалоспоринов с анти-MRSA-активностью. Однако уже описаны клинические изоляты, проявляющие устойчивость и к этим антибиотикам. Биологические особенности основных генотипов MRSA кратко представлены в табл. 1.

Распространение и молекулярная эпидемиология MRSA в мире

Для MRSA характерна высокая степень клональности популяции; так, можно выделить всего несколько групп клонов, распространных на обширных географических территориях и наиболее клинически значимых. На сегодняшний день мультилокусное сиквенс-типирование (MLST – Multi-Locus Sequence Typing) рассматривается как основной метод оценки генетического родства бактерий и стафилококков в частности. Идентифицированный клон называется сиквенс-типом (ST, sequence type) [8]. Например, первый клон MRSA – ST250 «archaic clone», был изначально распространен на территории Западной Европы. Наиболее успешные клоны, пандемично распространенные по всему миру, относятся к ST8 и ST239. Клон ST8, вариант USA300, был впервые описан как внебольничный MRSA, появившийся на территории США.

В 1970–1980 гг. MRSA стали абсолютным лидером в структуре внутригоспитальных инфекций. Тем не менее частота регистрации случаев таких инфекций в разных странах колеблется в очень широком диапазоне. На рисунке представлены данные Европейской системы по надзору за распространением резистентности (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network – EARS-Net), где показана доля выявляемых MRSA в разных странах за 2013 г. [9]. В таких странах, как Румыния, Италия, Греция, Португалия, Мальта, частота выявления MRSA очень высока (35–65%), напротив, в скандинавских странах эта доля не превышает 5%.

В Африке доля MRSA колеблется в пределах 25–50%, а в некоторых странах не достигает 20%. Можно выделить три доминирующих клона – ST88 «African clone» (превалирует), ST80 и ST239, все они отличаются высокой долей устойчивости к ко-тримоксазолу и тетрациклинам [10].

Азия – один из неблагоприятных регионов, где соотношение CA-MRSA и HA-MRSA составляет 25 и 75%. Особенно неблагоприятна ситуация в Корее, Шри-Ланке и Вьетнаме. Вместе с тем в некоторых странах отмечается появление и распространение клонов со сниженной чувствительностью к гликопептидам. На территории всего азиатского региона циркулирует ST239, который является ведущим нозокомиальным патогеном. Среди CA-MRSA преобладают клоны ST8, ST30, ST59, ST22, ST772 и ST72 [11].

Лидерами по распространению MRSA являются страны Латинской и Южной Америки, где частота выделения HA-MRSA колеблется от 30 до 90% и CA-MRSA – от 15 до 80%. Первая вспышка CA-MRSA-инфекции произошла в 2002 г. среди заключенных в тюрь...

В.В. Гостев, С.В. Сидоренко