Методическое руководство процедуры гемодиализа/гемодиафильтрации

По данным Московского городского нефрологического регистра, темп прироста больных на заместительной почечной терапии (ЗПТ) составляет около 5% в год. Одновременно отмечается увеличение количества отделений и центров гемодиализа различных форм собственности, обеспечивающих доступность диализной помощи населению. В Москве в настоящее время лечение гемодиализом получают более 4000 пациентов в 40 отделениях. В общей структуре ЗПТ в Москве удельный вес гемодиализа составляет 70%. В связи с этим актуальна задача формирования единых методических подходов к лечению таких пациентов, обеспечивающих предоставление необходимой информации практикующему врачу, с одной стороны, и оказание качественной медицинской помощи пациентам, с другой.

Поскольку до настоящего времени в РФ не проводилось крупных доказательных исследований в области заместительной почечной терапии, методическое руководство в основном базируется на данных зарубежных исследователей.

Заместительная почечная терапия – замещение утраченной функций почек специализированными методами (экстракорпорального при гемодиализе и интракорпорального при перитонеальном диализе) очищения крови или трансплантацией почки.

Гемодиализ (ГД) – метод экстракорпорального очищения крови с применением аппарата «искусственная почка». Во время ГД кровь циркулирует через экстракорпоральный контур, состоящий из магистралей и диализатора. Забираемая из сосудистого доступа кровь, поступая в диализатор, находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, близкий по своему электролитному составу к циркулирующей крови, диализат прокачивается с другой стороны от нее. Очищение крови происходит в результате переноса через полупроницаемую мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и градиента давления. Во время процедуры в диализаторе происходит эффективное удаление из крови в диализат воды и низкомолекулярных компонентов крови, токсических веществ и продуктов метаболизма, нормализация нарушений водного и электролитного баланса. Белки, форменные элементы крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30 тыс. Дальтон через мембрану не проходят. Очищенная кровь затем возвращается в организм больного.

Скорость очищения крови зависит от градиента концентрации веществ между кровью и диализирующим раствором, от скорости кровотока и потока диализирующего раствора, от проницаемости и площади поверхности мембраны диализатора и от молекулярного веса удаляемых веществ. Диализаторы различаются по материалу мембраны (целлюлоза, «замещенная» целлюлоза, полусинтетическая и синтетическая). В настоящее время подавляющее большинство гемодиализных центров используют диализаторы с синтетической мембраной, поскольку последняя обладает наибольшей биосовместимостью, т.е. имеет наименьшую степень активации системы комплемента и клеточных элементов крови, а также лучшую проницаемость для молекул и воды.

Диализирующий раствор

При выполнении процедуры ГД требуется в среднем 120 литров воды, которая контактирует через полупроницаемую мембрану с кровью пациента. В связи с этим все отделения, выполняющие ГД, должны быть оборудованы сертифицированными системами водоочистки, позволяющими получить воду, соответствующую национальному стандарту «вода для гемодиализа». С учетом повсеместного применения высокопроницаемых мембран необходимо обеспечить бактериологическую чистоту диализирующей жидкости, а именно вода, подающаяся к аппарату, должна содержать не более 100 КОЕ, бактериальный эндотоксин должен содержаться в количестве менее 0,25 в мл [9], аппарат должен быть оснащен специальным фильтром диализирующей жидкости.

Гемодиафильтрация (ГДФ) – модификация процедуры гемодиализа. Для выполнения процедуры необходим модифицированный аппарат «искусственная почка». Метод очищения крови основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и среднемолекулярных субстанций плазмы крови. Конвекционный перенос осуществляется за счет массивной ультрафильтрации с одновременным замещением раствором-субституатом, либо заранее приготовленным, либо приготовляемым непосредственно аппаратом (on line) из диализата в процессе проведения процедуры.

Начало диализного лечения

Принятие решения о начале диализного лечения пациенту с хронической болезнью почек (ХБП) 5-й стадии должно основываться на клинических и лабораторных данных, при этом время начала диализа должно у каждого больного определяться индивидуально, с учетом всей совокупности этих данных. Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных, тем более при сочетании следующих симптомов:

• признаки уремической интоксикации: тошнота, рвота, серозит в сочетании с высокой азотемией (уровень мочевины плазмы крови более 40 ммол...

А.В. Пушкина, В.А. Анашкин, В.Ю. Шило, Е.В. Шутов, А.И. Ушакова, О.Н. Котенко