Методики получения сперматозоидов у пациентов 
с необструктивной азооспермией

Пациенты с необструктивной азооспермией (НОА), составляющей до 10–15% всех случаев мужского бесплодия, до недавнего времени могли стать родителями только с использованием донорской спермы или путем усыновления/удочерения. Современные технические возможности извлечения сперматозоидов вкупе с применением вспомогательных репродуктивных технологий позволяют эффективно преодолевать бесплодие у этой группы пациентов. Для извлечения сперматозоидов предложен ряд методик, обладающих высокой результативностью. Однако хирургическое вмешательство связано с определенными рисками, в связи с чем выбор оптимального метода лечения остается предметом дискуссий.
Нами проведен анализ 52 статей с использованием базы данных MEDLINE (PubMed) с формированием обзора о текущих принципах обследования и подготовки пациента с НОА к процедуре хирургического извлечения сперматозоидов. В представленном обзоре отражена роль диагностической биопсии яичка, а также сопоставлены сведения по эффективности и безопасности чрескожной, тонкоигольной аспирационной, открытой мультифокальной и микродиссекционной (micro-TESE) биопсий яичка. Из имеющихся в настоящий момент в арсенале урологов методик извлечения сперматозоидов микродиссекционная биопсия представляется как наиболее эффективной, так и наиболее безопасной. Micro-TESE может быть весьма трудоемкой процедурой, однако она обеспечивает успешное лечение в ситуациях, ранее ассоциированных со стерильностью.

Возможности лечения пациентов с мужским фактором бесплодия, обусловленным необструктивной азооспермией (НОА), радикально изменились за последние 20 лет, превратив это состояние из диагноза, констатирующего стерильность пациента, в заболевание, эффективно подвергающееся лечению. До 1% всех мужчин (что составляет 10–15% всех случаев мужского бесплодия) сталкиваются с НОА, и до недавнего времени стать родителями эти пациенты могли только с использованием донорской спермы или путем усыновления/удочерения [1].

Несколько ключевых событий позволили разработать методы преодоления бесплодия, ассоциированные с НОА. В начале и середине 1990-х гг. установлено, что у некоторых пациентов с НОА в яичках потенциально могут быть обнаружены сперматозоиды [2]. Последующее развитие вспомогательных репродуктивных технологий обеспечило возможность использования для оплодотворения единичных, полученных от пациентов с НОА сперматозоидов.

На протяжении десятилетий роль биопсии яичка была ограничена лишь дифференциальной диагностикой обструктивной и необструктивной форм азооспермии.

С развитием методик экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ICSI) биопсия яичка превратилась из диагностической процедуры в потенциально лечебную [3–5]. Извлеченные из яичка сперматозоиды могут быть использованы сразу для оплодотворения in vitro или же подвергнуты криоконсервации и применены в будущем [6].

На сегодняшний день хирургические подходы к извлечению сперматозоидов включают чрескожную, тонкоигольную аспирационную, открытую мультифокальную и микродиссекционную (micro-TESE) биопсии яичка. С учетом имеющихся рисков осложнений процедур извлечения сперматозоидов, в частности атрофии яичка и прогрессивного снижения его функциональности, предпочтение должно отдаваться методике, обладающей наименьшим риском осложнений, но при этом максимальной эффективностью. В представленной статье приведен обзор имеющихся на сегодняшний день способов получения сперматозоидов у пациентов с НОА, а также проведена оценка их эффективности и безопасности на основании данных литературы.

Обследование пациента с подозрением на необструктивную азооспермию

Перед тем, как перейти к описанию методик извлечения сперматозоидов, необходимо охарактеризовать пациентов с НОА и некоторые аспекты их предоперационного обследования, что даст лучшее понимание сути заболевания и перспектив лечения.

Пациент с НОА, как правило, характеризуется малым объемом яичек и повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Вследствие этого диагноз часто может быть установлен на основании клинической картины без использования обширного лабораторного обследования и инвазивных тестов [7]. Для достоверного подтверждения азооспермии необходимо центрифугирование образца спермы с последующим тщательным микроскопическим исследованием клеточного осадка. Несмотря на очевидность этого утверждения, R. Ron-El et al. установили, что при расширенном исследовании центрифугированной спермы сперматозоиды были выявлены у 35% пациентов, которым ранее ставился диагноз НОА [8]. Кроме того, от 5–10% пациентов с НОА при проведении множественных спермограмм может быть получено достаточное для интрацитоплазматической инъекции (ICSI) количество сперматозоидов [7].

У всех пациентов с подозрением на азооспермию с целью выявления потенциально устранимых причин мужского бесплодия необходимы тщательный сбор анамнез и физикальное обследование [9]. При осмотре пациентов с НОА, как правило, отмечаются малый размер яичек и плоская форма их придатков. У некоторых пациентов в анамнезе может быть крипторхизм. При исследовании гормонального профиля помимо повышенного уровня ФСГ обычно отмечаются нормальные (либо с незначительными отклонениями) уровни тестостерона и эстрадиола.

Проведение генетического анализа для выявления причины низкой продукции спермы может дать важную прогностическую и диагностическую информацию о пациенте с НОА. Анализ кариотипа и тестирование на наличие микроделеций Y-хромосомы позволяют выявлять причину нарушения сперматогенеза у 15–20% мужчин с указанной формой азооспермии. Благоприятный прогноз при этом будет у пациентов с синдромом Клайнфельтера (47, XXY) [10–12] или с AZFc-делециями (70%) [13, 14], в то время как крайне низкие шансы на извлечение сперматозоидов (вплоть до нулевой возможности) отмечаются у пациентов с полными AZFa- или AZFb-делециями (или комбинацией AZF b+с) [15]. Наличие аномального кариотипа также служит показанием к биопсии эмбриона с целью выявления уже известных генетических аномалий, которые могут передаться плоду.

Одно из наиболее серьезных заблуждений касательно НОА заключается в том, что гистологическое строение яичка однородное. На самом деле гистологическая картина яичка, как правило, неодинаковая, в особенности у пациентов с нарушенным сперматогенезом [2]. У пациентов с НОА отмечаются серьезные нарушения сперматогенеза, не позволяющие сперматозоидам попасть в эякулят. Однако, несмотря на дефектн...

Н.Д. Ахвледиани, И.А. Рева, А.С. Чернушенко, Д.Ю. Пушкарь