Урология №4 / 2025
Методики повышения безопасности проведения бездренажной перкутанной нефролитотрипсии: современное состояние проблемы
1) Институт урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия;
2) ИКМ им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
Несмотря на растущую популярность и расширение показаний к ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) в лечении мочекаменной болезни (МКБ), перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) остается методом выбора для удаления крупных камней почек благодаря ее высокой эффективности и безопасности. Современные подходы, такие как бездренажная (tubeless) или полностью бездренажная (totally tubeless) ПНЛ, позволяют сократить время восстановления и повысить качество жизни пациента в послеоперационном периоде. Однако успешное выполнение таких операций требует строгого отбора пациентов. В первую очередь критерием выбора будет служить высокий показатель атравматичности оперативного вмешательства, отсутствие инфекции мочевыводящих путей и подозрения на наличие разительных фрагментов.
С целью анализа современных инструментальных методик и технологий, потенциально способных снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений при выполнении бездренажной ПНЛ, нами был проведен поиск и анализ литературы в базах PubMed, Scopus, ResearchGate и eLibrary. В обзор были включены статьи на русском и английском языках, вышедшие в промежутке с 1973 по 2024 г.
По результатам изучения литературных данных частоту бездренажного завершения ПНЛ можно повысить путем точной атравматичной транспапиллярной пункции через аваскулярную зону. Эти условия могут быль достигнуты не только за счет опыта хирурга, но и за счет использования новых, атравматичных инструментов для пункции ЧЛС и создания перкутанного доступа, таких как пункционная игла MG, а также визуализирующих технологий, значительно повышающих точность пункции. Для получения более качественных данных необходимы проспективные рандомизированные исследования в данной области, включающие пациентов после tubeless- и totally tubeless-ПНЛ.
Потенциальными способами снижения частоты осложнений после tubeless- и totally tubeless-ПНЛ могут служить использование дополнительных визуализирующих технологий и атравматичных инструментов для формирования перкутанного доступа, однако необходимо проведение большего числа проспективных рандомизированных исследований в этой области.
Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) впервые была выполнена Фернстрёмом и Йоханссоном в 1973 г. [1]. Сегодня данный метод считается «золотым стандартом» для удаления мочевых камней размером более 2 см [2].
Современные достижения в эндоурологии привели к развитию других малоинвазивных методов лечения камней почек, таких как ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) и дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). РИРХ демонстрирует высокую эффективность при камнях почки размером до 2 см, в то время как ДУВЛ остается предпочтительным методом для небольших камней при отсутствии сложной анатомии собирательной системы почки [3, 4]. Однако при лечении крупных и коралловидных камней эффективность этих методов ограничена, что делает ПНЛ более предпочтительным вариантом.
Развитие технологий привело к совершенствованию инструментария для проведения ПНЛ, включая миниатюризацию инструментов и распространению таких подходов, как бездренажная (tubeless) и полностью бездренажная (totally tubeless) методики завершения операции, позволяющих сократить сроки госпитализации, минимизировать послеоперационный болевой синдром и снизить риск геморрагических осложнений [5, 6, 7, 8]. Успешное выполнение tubeless-ПНЛ требует тщательного отбора пациентов, так как неправильная селекция может привести к необходимости повторных госпитализаций или вмешательств в послеоперационном периоде.
С целью анализа современных инструментальных методик и технологий, потенциально способных снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений при выполнении бездренажной ПНЛ, нами был проведен поиск и анализ литературы в базах PubMed, Scopus, ResearchGate и eLibrary. В обзор были включены статьи на русском и английском языках, вышедшие в промежутке с 1973 по 2024 г.
Литературный поиск был выполнен в базах данных PubMed, Google Scholar, ResearchGate и eLibrary. Для поиска использовались следующие ключевые слова и их комбинации: Tubeless, PCNL (urolithiasis OR nephrolithiasis OR kidney stones OR ureter stones) AND (ultrasound OR US) AND (computed tomography OR CT) AND fusion, MG needle.
В обзор включались публикации на русском и английском языках, опубликованные в период с 1973 по 2024 г.
По результатам изучения литературных данных создание атравматичного транспапиллярного перкутанного доступа к полостной системе почки – ключевой и технически сложный этап ПНЛ. Согласно данным Аляева Ю.Г. и соавт. [3], основной причиной кровопотери при ПНЛ является неправильно выполненный доступ, что может привести к повреждению сосудов, сквозным ранениям чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), а также повреждению внутрипочечных структур, что приводит к кровотечению и тампонаде ЧЛС. Перфорация же полостной системы почки может спровоцировать мочевой затек в забрюшинное пространство, что делает бездренажное завершение операции нежелательным [4]. Помочь в создании прецизионного атравматичного доступа могут современные методы улучшения визуализации, а также совершенствование имеющегося операционного инструментария.
Современные технологии интраоперационной визуализации
Ниже будут рассмотрены инновационные методы визуализации, направленные на повышение точности и снижение травматичности создания доступа, способствующие улучшению показателей Stone-Free Rate (SFR) и минимизации интра- и послеоперационных осложнений.
3D MR (Three-dimensional Mixed-reality Hologram Guidance)
Суть технологии заключается в использовании 3D-модели, созданной на основе данных компьютерной томографии (КТ). Porpiglia и соавт. сообщили о 10 пункциях нижней группы чашечек с использованием 3D-реконструкции эндоскопической комбинированной интраренальной хирургией (ЭКИРХ,...
