STROKE №2 (38) / 2015
Методы эндоваскулярного лечения острого ишемического инсульта: от внутриартериального введения фибринолитиков до стент-ретриверных систем
Department of Neuroradiology, Hôpital Maison-Blanche, Université Reims-Champagne-Ardenne, Reims, France and Division Neuroimaging and Intervention, Departments of Radiology, Neurology, and Neurosurgery, University of Massachusetts Medical School, Worcester.
Ранняя реканализация окклюзированных сосудов при остром ишемическом инсульте (ОИИ) путем внутривенного тромболизиса или эндоваскулярной реваскуляризации ассоциирована с улучшением клинического исхода и снижением уровня летальности [1]. Первые исследования эндоваскулярной терапии (ЭВТ) ОИИ были опубликованы в 1980-х гг. [2, 3]. С тех пор в области эндоваскулярных методов лечения ОИИ произошел значительный прогресс – от внутриартериального введения тромболитических препаратов до появления первого поколения устройств для механической тромбэктомии (ретривер тромбов Merci и аспиратор тромбов Penumbra) и со-временных механических устройств второго поколения (тромбоэктомическая стент-ретриверная система; рис. 1, см. на цв. вклейке). Введение в практику различных инструментов и методов ЭВТ для лечения ОИИ будет, по понятным причинам, влиять на эффективность и безопасность его лечения.
С другой стороны, эффективность внутривенного тромболизиса оценивали в ряде крупных рандомизированных исследований, и было показано, что его проведение приводит к улучшению клинического исхода в течение 90 дней при начале лечения в течение 3 часов от момента появления симптомов инсульта [4]. Впоследствии, в исследовании European Cooperative Acute Stroke Study III (ECASS III) продемонстрировали эффективность системного тромболизиса в течение 3–4,5 часа [5]. После подтверждения эффективности внутривенного введения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (рТАП) при лечении ОИИ стали проводить сравнение ЭВТ с внутривенным введением тромболитических препаратов. Прошло много времени до момента публикации результатов первого рандомизированного контролируемого испытания в 2013 г., которые продемонстрировали отсутствие значимых различий между внутривенным введением рТАП и ЭВТ при ОИИ [6–8]. Примечательно, что эти испытания имели ряд ограничений, в т.ч. использование любых методов ЭВТ [9, 10].
Тем не менее положительные результаты испытания Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands (MR Clean) и потенциальные результаты других исследований, включая Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke (ESCAPE) и Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits – Intra-Arterial (Extend-IA) могут внести существенные изменения в стандарты лечения ОИИ [11]. Для определения места и показаний для ЭВТ при ОИИ необходимо будет провести тщательный анализ этих испытаний. Оптимизация отбора пациентов и методов ЭВТ по-прежнему будут важной целью проведения дальнейших исследований. Усовершенствование ЭВТ нуждается в улучшении понимания различных методов ЭВТ, которые были разработаны до настоящего времени, и анализе их успешности или неудачи.
Цель настоящего комплексного обзора заключалась в тщательном описании методов ЭВТ при ОИИ с проведением анализа частоты реканализации, осложнений и клинических исходов.
Понятие «ранняя ЭВТ»
В начале 1980-х гг. ЭВТ при ОИИ была основана на внутриартериальном и суперселективном введении тромболитиков в тромб. В нерандомизированных исследованиях продемонстрировали потенциальные клинические преимущества такого лечения. Впоследствии, в испытании Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism (PROACT) при изучении однородной выборки пациентов с окклюзией сегментов М1 и М2 подтвердили без-опасность и эффективность реканализации при проведении внутриартериального тромболизиса с введением проурокиназы в течение ≤6 часов от момента появления неврологических симптомов [12]. В испытании PROACT I также показали, что доза гепарина оказывает влияние на частоту развития кровоизлияний и реканализации. В испытание PROACT II включили 180 пациентов с ОИИ, связанным с окклюзией проксимального сегмента средней мозговой артерии, поступивших на лечение в течение первых 6 часов от момента появления неврологических симптомов, которых рандомизировали в группы внутриартериального введения 9 мг проурокиназы (121 человек) или плацебо (59 пациентов) [13]. Частота развития благоприятного клинического исхода была значительно выше в группе внутриартериального введения проурокиназы (40%) по сравнению с группой плацебо (25%; р=0,04), несмотря на более высокую частоту развития симптомных внутричерепных кровоизлияний в группе проурокиназы (10% по сравнению с 2% в группе плацебо; р=0,06).
Исследования других препаратов, включая ингибиторы гликопротеина IIb-IIIa, были относительно ограниченными. Эффективность внутриартериального введения ингибитора гликопротеина IIb-IIIa эптифибатида оценивали в коротких обсервационных исследованиях и показали, что этот метод лечения целесообразен для профилактики реокклюзии и тромболизиса дистальных, недоступных для ретриверов тромбов [14]. Однако испытания внутривенного тромболизиса не смогли продемонстрировать эффективность абциксимаба по сравнению с плацебо, и внутривенное введение абциксимаба было ассоциировано с повышением частоты развития внутричерепного кровоизлияния [15].
Пол...
