Акушерство и Гинекология №7-1 / 2011
Методы изучения сердечной гемодинамики плода в родах: от стетоскопа до оксиметрии
ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва
В статье представлен обзор литературы по проблеме оценки функционального состояния плода антенатально и в течение родов. Рассматриваются инвазивные и неинвазивные методы диагностики состояния плода, их специфичность, чувствительность и воспроизводимость. Особое внимание уделено новым подходам к диагностике дискредитированного состояния плода, в частности фетальной эхокардиографии. Рассматривается эффективность применения метода в течение беременности и родов, оцениваются недостатки и преимущества метода, возможные перспективы его применения.
Роды – исключительно важный момент в жизни плода, способный вызвать значительный стресс. Во время родов резко возрастает потребность плода в кислороде, которая может быть обеспечена только при хорошей оксигенации материнской крови, а также нормальном функционировании системы мать-плацента-плод. Интенсивная родовая деятельность уменьшает маточно-плацентарный кровоток и соответственно снижает оксигенацию плода. В большинстве наблюдений здоровый плод адаптируется к этому состоянию, однако иногда у него отсутствуют метаболические резервы для адаптации к гипоксии. Кроме того, во время родов возможно сдавление пуповины, отслойка плаценты и другие ситуации, способствующие развитию дискредитированного состояния плода.
Имеются исследования, показывающие влияние анальгезии и родостимуляции на развитие дистресс-синдрома плода в родах. G. Raba и соавт. [37], проанализировав 2200 родов, выявили, что применение утеротоников увеличивает риск оперативного родоразрешения в 2 раза. Также было показано, что при самопроизвольных родах на фоне утеротонических препаратов оценка по Апгар у новорожденных достоверно ниже, чем в группе сравнения. Авторы отмечают, что новорожденные из основной группы пребывали в стационарах дольше, чем дети, родившиеся без применения окситоцина. G.J. Bugg и соавт. [12] доказали, что применение утеротоников резко повышает частоту кесарева сечения, применения вакуум-экстрактора и акушерских щипцов.
Влияние эпидуральной анальгезии на плод также неоднозначно. Имеются исследования, доказавшие эффективность и безопасность данного метода [14, 15, 42]. С другой стороны, на фоне эпидуральной анальгезии может происходить снижение артериального давления матери и реакция маточных сосудов на вазоконстрикторное действие (при применении вазопрессоров). В результате может снижаться тонус матки и нарушаться фетоплацентарный кровоток, что способствует развитию дистресса плода [10]. Таким образом, не существует единого мнения о влиянии эпидуральной анальгезии на перинатальный исход.
В связи с этим чрезвычайно актуальной является адекватная оценка функциональных возможностей и компенсаторных механизмов плода в течение родов. Начиная с 19 века, акушеры в течение родов контролировали внутриутробное состояние плода при помощи специального акушерского стетоскопа. Первые сведения об использовании стетоскопа относятся к 1848 г., когда Килиан предположил, что
изменение сердечного ритма плода обусловлено внутриутробной гипоксией. Современный акушерский стетоскоп с широкой воронкой (стетоскоп де Ли-Хиллиса) был изобретен в 1917 г. и до середины ХХ века был единственным способом мониторирования состояния плода. В дальнейшем начали появляться новые, более эффективные методы, основанные на внедрении новшеств технического прогресса.
В настоящее время имеется несколько методов функциональной диагностики для объективной оценки состояния плода в родах. Цель мониторирования состояния плода в родах заключается в своевременном выявлении признаков развивающейся гипоксии и профилактике дальнейших
осложнений. В идеале метод оценки функционального состояния плода в родах должен иметь
следующие характеристики:
· неинвазивность;
· высокую чувствительность и точность;
· воспроизводимость;
· быстрое получение ответа.
Одним из наиболее распространенных методов является кардиотокография (КТГ). Однако, несмотря на широкое использование метода, его достоверность и частота ложноотрицательных результатов остается предметом дискуссий [4, 35]. Многие отечественные и зарубежные авторы отмечают субъективизм метода, вследствие чего снижается его информативность....
