Микобактериоз легких у пациентки с бронхоэктатической болезнью: клинический случай

Обоснование. Микобактериоз легких представляет собой сложное для диагностики и лечения заболевание, развивающееся преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов с ВИЧ, а также с рядом сопутствующих заболеваний легких, в т.ч. с бронхоэктатической болезнью (БЭБ).
Описание клинического случая. Представлено динамическое клиническое наблюдение молодой пациентки с сочетанием БЭБ и МБЛ. Описаны ключевые этапы диагностического поиска и сложности установления окончательного диагноза. За длительным безуспешным лечением инфильтративного туберкулеза левого легкого с переходом в цирротический туберкулез последовало оперативное вмешательство в виде резекции левого легкого и пересмотр окончательного диагноза в пользу МБЛ. При этом в клиническом наблюдении продемонстрировано взаимовлияние МБЛ и БЭБ в виде неблагоприятной коморбидной ситуации, при которой возможно прогрессирование обоих заболеваний ввиду неэффективности проводимой терапии.
Заключение. Опыт, вынесенный из представленного клинического наблюдения, может быть полезным коллегам при ведении таких коморбидных пациентов. В терапевтической практике достаточно часто наблюдаются пациенты с БЭБ, но в редких случаях диагностический поиск проходит детально в плане выявления у них МБЛ. В то же время среди пациентов с выделением в мокроте кислотоустойчивых бактерий и рентгенологических изменений в легких незамедлительно устанавливается диагноз туберкулеза, что также не исключает диагноза МБЛ. Накопление опыта терапевтических стратегий таких пациентов тоже будет полезным для создания согласованного документа или рекомендаций ведения пациентов с сочетанием этих заболеваний.

Введение

В повседневной клинической практике терапевту приходится сталкиваться с пациентами, страдающими различными острыми и хроническими заболеваниями легких, среди которых бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) занимает особое место. При БЭБ, особенно в дебюте заболевания, симптомы не отличаются специфичностью, многие укладываются в клиническую картину более привычных нозологических форм, таких как хронический бронхит, пневмония, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и др. [1]. При обзорной рентгенографии органов грудной полости (ОГП) выявить четкие рентгенологические паттерны не удается [2, 3], а компьютерная томография при этом проводится не всегда. Бронхоскопия и исследования, позволяющие выявлять специфические лабораторные маркеры заболевания, не всегда доступны лечебным учреждениям терапевтического профиля.

В литературе до сих пор ведутся дискуссии о первичности и вторичности развития бронхоэктазов на фоне тех или иных патологических состояний, при этом генетическим дефектам и хроническому воспалению дыхательных путей, чаще связанному с респираторными инфекциями и бронхообструкцией, придают основное значение [2, 4, 5].

Микобактериозы – отдельная группа инфекционных заболеваний, вызываемых нетуберкулезными микобактериями. Начиная с конца XX в. во всем мире растет число случаев этих заболеваний, особенно среди лиц с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфекцией, хроническими заболеваниями легких, в числе которых стоит и БЭБ [1, 3, 4]. Официальной статистики по микобактериозу легких (МБЛ) в России нет, отсутствуют нормативные документы по диагностическим и лечебным подходам, социальной поддержке таких пациентов, нет четкого понимания, кто из специалистов ответствен за их лечение и наблюдение [5].

Сочетание БЭБ и МБЛ – вдвойне сложная клиническая ситуация, справиться с которой можно только при условии комплексного подхода с участием смежных специалистов.

Клинический случай

Представляем клиническое наблюдение пациентки Ж. 37 лет с ВЭБ и МБЛ, которое может быть интересным в плане накопления практического опыта ведения таких пациентов.

Из анамнеза. Родилась доношенной, в срок, роды проходили через естественные родовые пути, однако при рождении самостоятельно не дышала. Проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Со слов пациентки, более 10 дней находилась под наблюдением с диагнозом «врожденная пневмония». В детстве частые бронхиты, пневмонии. Состояла на учете у детского пульмонолога, наблюдалась с разными диагнозами: «хронический обструктивный бронхит», «бронхиальная астма», «бронхоэктазия». Со слов больной, терапия постоянно менялась. Назначались ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) с бронхолитическими препаратами, периодически системные ГКС. Ее часто госпитализировали в детское отделение по поводу обострений заболевания, которое в основном проявлялось усилением отхождения мокроты, появлением одышки, повышением температуры. Медицинская документация этого периода не сохранилась. Отягощена наследственность по бронхиальной астме.

Впервые к врачу, будучи взрослой, обратилась в 21 год (2003). На фоне переохлаждения отметила повышение температуры до 38,3°С, появление боли в грудной клетке при глубоком дыхании. Кашель беспокоит пациентку с детства, но в тот период стала отходить мокрота зеленоватого оттенка. При рентгенографии ОГП были выявлены изменения в нижней доле левого легкого инфильтративного характера. Поставлен диагноз внебольничной пневмонии, назначена антибактериальная терапия (АБТ), на фоне которой сохранялись рентгенологические изменения в нижней доле левого легкого, что объясняли вероятным наличием бронхоэктазов. Детального обследования в то время не проводилось.

В последующем обратилась за медицинской помощью в 24 года (2006) в связи с беременностью. На последнем триместре беременности у пациентки усугубились проблемы с дыханием. Появились выраженная слабость, тахикардия, боли в нижней половине грудной клетки, преимущественно слева, усилился кашель, увеличилось количество отделяемой мокроты. Объема проводимого лечения в тот период не помнит. Роды самостоятельные, через естественные родовые пути. Ребенок родился живым с небольшой массой тела, околоплодные воды темно-зеленого цвета. После родоразрешения обследование пациентки продолжилось. Было высказано предположение о наличии специфического процесса в легких, в связи с чем была направлена в дифференциально-диагностическое отделение областной клинической туберкулезной больницы (ОКТБ) Саратова. Поставлен диагноз «очаговый туберкулез левого легкого». МБТ (-). Проходила тест-лечение, однако курс терапии прервала из-за недостаточной эффективности, со слов пациентки, и плохой переносимости назначенных препаратов.

В декабре 2015 г. в возрасте 33 лет впервые попала в терапевтическое отделение 1-й Городской клинической больницы им. Ю.Я. Гордеева (1ГКБ) Саратова. Предъявляла жалобы на кашель с зеленоватой мокротой, повышение температуры, боль в грудной клетке слева при дыхании и кашле, слабость, потли...

В.А. Сергеева, Т.Н. Панкова, Т.В. Гаврищук