Микробиологический анализ как эффективный инструмент оптимизации стартовой эмпирической антибактериальной терапии в урологической клинике

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.6.45-51

31.12.2018
7

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород, Россия; 2 Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства, Нижний Новгород, Россия

Цель: изучить особенности микробиоты у пациентов урологических отделений, оптимизировать схемы антибиотикотерапии.
Материалы и методы. Проанализированы данные микробиологических исследований биосубстратов у пациентов урологических отделений больницы за 2017 г. Идентификацию возбудителей проводили общепринятыми микробиологическими методиками. Для определения чувствительности использовали диско-диффузионный метод на среде Мюллера–Хинтона с использованием дисков BioRad. Обработка результатов проводилась с использованием программы WHONET 5.4. Проведена параллель с результатами исследования методом ПЦР.
Результаты. Всего за 2017 г. по клинической больнице было выделено 672 этиологически значимых штамма. В урологической клинике из различных биологических субстратов выделено 173 этиологически значимых возбудителя, что составило 25,7% от общего количества выявленных возбудителей. В общей структуре преобладали грамотрицательные бактерии – 59,23%. Грамположительные бактерии выделены в 24,4%, грибы – в 16,37% случаев. Структура микробных патогенов, выделенных из стомированной и катетеризированной мочи, существенно не различалась. Преобладали K. pneumonia (22,8%), E. coli (21,2%), C. albicans (17%), P. aeruginosa (11%), E. aerogenes (6%), S. aureus (3%). K. pneumonia обычно имела неблагоприятный профиль резистентности. E. coli, выделенная из свободно выпущенной мочи, более благоприятная для терапии, чем из стомированной. Больший уровень резистентности микробных патогенов обнаружен в отделении реанимации.
Заключение. В урологической клинике преобладает грамотрицательная флора с достаточно высоким уровнем БЛРС-продуцентов. К факторам риска появления полирезистентной флоры относятся пребывание в отделении реанимации, наличие стом/катетеров. Метод ПЦР, проводимый параллельно с рутинным микробиологическим исследованием и регулярным анализом общего микробного пейзажа, позволяет оптимизировать стартовую антибиотикотерапию уже с первых суток заболевания. Применение цефалоспоринов не оправданно в большинстве случаев. Актуальными остаются аминогликозиды, фторхинолоны. Применение защищенных пенициллинов, фосфомицина возможно только после получения результатов микробиологического исследования. При назначении карбапенемов риск неудачи особенно высок у пациентов, имеющих стомы/катетеры и переведенных из реанимационного отделения.

Актуальность. Проблема развития устойчивости к антибактериальным препаратам на сегодняшний день актуальна для любой медицинской организации [1]. Зачастую антибиотикорезистентность обусловливает неадекватный старт антибактериальной терапии, приводит к снижению клинического эффекта назначаемого препарата и пятикратному повышению летальности [2, 3].

В стационарах Российской Федерации тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью (43,8%) и септический шок (12,5%) при нозокомиальной инфекции наблюдаются достоверно чаще по сравнению с внебольничными (соответственно 16,3 и 2,9%) случаями. Актуальные возбудители нозокомиальных инфекций у взрослых характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам. Среди них доля штаммов Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и Escherichia coli, не чувствительных к цефалоспоринам III–IV поколений, составляет соответственно 95,1, 78,6 и 60,5% [3].

Особенно важно рационально подходить к выбору стартовой эмпирической антибактериальной терапии в крупных стационарах с высокой операционной активностью, где ежедневно проходит большой поток пациентов, в том числе тяжелых [3, 4]. В связи с этим мониторинг микробного биоценоза в конкретных специализированных отделениях на сегодняшний день становится приоритетной задачей, решение которой в режиме реального времени обеспечивает оптимизацию персонализированной стартовой антибиотикотерапии [5].

Цель исследования: изучить особенности микробиоты у пациентов урологических отделений многопрофильного клинического центра федерального уровня, оптимизировать схемы стартовой антибиотикотерапии.

Материалы и методы. Проанализированы данные микробиологических исследований различных биосубстратов у пациентов урологических отделений больницы, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь, а также медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования, за 2017 г. Клиническая больница № 1 ПОМЦ ФМБА России, где проводилось исследование, – это стационар на 200 коек, оказывающий плановую высокотехнологичную медицинскую помощь, прежде всего пациентам с онкологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения. В составе стационара имеется два урологических отделения, в которых с января по декабрь 2017 г. были пролечены 2003 пациента с диагнозом мочекаменной болезни (19,7%), рака мочевого пузыря (15,1%), рака почки (12,5%), гиперплазии предстательной железы (11,9%), гидронефроза (9,7%), рака простаты (9,3%) и пр. За проанализированный период выполнено 1905 оперативных вмешательств, хирургическая активность составила 95,1%.

Дизайн исследования предусматривал идентификацию возбудителей; обработку результатов исследований чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам с использованием программы WHONET 5.4; применение ПЦР-диагностики; разработку алгоритмов эмпирической антибиотикотерапии с учетом полученных данных.

Для микробиологического исследования были использованы различные биосубстраты: кровь, моча, дренажное и раневое отделяемое, содержимое брюшной и плевральной полостей, мокрота, материал бронхоальвеолярного лаважа, отделяемое полости рта и носа. Посевы жидкости из брюшной полости для микробиологического анализа получали в конце основного этапа операции перед ушиванием раны передней брюшной стенки. Для забора материала использовали герметичный стерильный набор из пластикового зонда с ватным тампоном на конце, который в последующем помещали в пробирку с готовой к применению средой Amies с углем.

Идентификацию возбудителей проводили общепринятыми микробиологическими методиками. Для определения чувствительности использовали диско-диффузионный метод на среде Мюллера–Хинтона с использованием дисков BioRad. MRSA определяли в скрининговом тесте с цефокситином, выявление продукции бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) проводили фенотипическими методами.

Проведена параллель с результатами исследования методом ПЦР. Осуществляли амплификацию следующих патогенов: E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. Для ПЦР использовали прибор «CFX 96» BioRad в режиме реального времени с наборами «Септоскрин» (ООО НПФ «Литех», Москва). Выделение ДНК из биопроб осуществляли комплектом ДНК-ЭКСПРЕСС-неокрашенный (ООО НПФ «Литех», Москва).

В работе применяли методы статистики с оценкой значимости различий показателей по t-критерию Стьюдента и расчетом погрешностей при помощи программы Microsoft Excel.

Результаты. Всего за 2017 г. по клинической больнице № 1 было выделено 672 штамма этиологически значимых микроорганизмов. В 51% случаев результат микробиологического исследования оказался отрицательным.

В целом моча была наиболее часто исследуемым биоматериалом – в 37%. В 27% случаев...

Список литературы

1. Kozlov S.N., Kozlov R.S. Sovremennaya antimikrobnaya khimioterapiya: Rukovodstvo dlya vrachey. 3-ye izd.; pererab. i dop. Moskva: Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo. 2017; 400 р. Russian. (Козлов С.Н., Козлов Р.С. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. 3-е изд.; перераб. и доп. М.: Медицинское информационное агентство. 2017; 400 с.).

2. Gilbert D.G., Mollering R. et al. Antimikrobnaya terapiya po Dzheyu Senfordu / Per. s angl. pod red. YU.B. Belousova, V.V. Nikiforova i A.I. Mazusa. M: GRANAT. 2013; 640 р. Russian (Гилберт Д.Г., Мёллеринг Р.и др. Антимикробная терапия по Джею Сэнфорду. Пер. с англ. под ред. Ю.Б. Белоусова, В.В. Никифорова и А.И. Мазуса. М: ГРАНАТ. 2013; 640 с.).

3. Strategiya i taktika primeneniya antimikrobnykh sredstv v lechebnykh uchrezhdeniyakh Rossii: Rossiyskiye natsional’nyye rekomendatsii. Pod red. V.S. Savel’yeva, B.R. Gel’fanda, S.V. Yakovleva. M: Kompaniya «BORGES». 2012; 92 р. Russian (Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России: Российские национальные рекомендации. Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, С.В. Яковлева. М: Компания «БОРГЕС». 2012; 92 с. Текст рекомендаций представлен на сайте www.antimicrob.net).

4. Perepanova T.S. Federal’nyye klinicheskiye rekomendatsii «Antimikrobnaya terapiya i profilaktika infektsiy pochek, mochevyvodyashchikh putey i muzhskikh polovykh organov – 2015». Terapevticheskiy arkhiv. 2016;4(88) 100–104. Russian. (Перепанова Т.С.Федеральные клинические рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов – 2015 г.». Терапевтический архив. 2016; 4 (88):100–104 р.) Doi: 10.17116/terarkh2016884100-104.

5. Programma SKAT (Strategiya Kontrolya Antimikrobnoy Terapii) pri okazanii statsionarnoy meditsinskoy pomoshchi. Metodicheskiye rekomendatsii dlya lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniy Moskvy

6. Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C. et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections European Association of Urology. 2011; 115 p.

7. Rasporyazheniye Pravitel’stva Rossiyskoy Federatsii ot 25.09.2017№ 2045-r «Strategiya protivodeystviya antimikrobnoy rezistentnosti v Rossiyskoy Federatsii na period do 2030». Russian. (Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25.09.2017 № 2045-р «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года»).

8. Briko N.N., Kovalishena O.V., Polibin R.V. Deyatel’nost’: Assotsiatsii assotsiatsii spetsialistov po kontrolyu infektsiy, svyazannykh s okazaniyem meditsinskoy pomoshchi. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika. 2017;6(97)16:79–83. Russian (Брико Н.Н., Ковалишена О.В., Полибин Р.В. Деятельность Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2017;6 (97)16:79–83).

9. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 – Healthcare-associated infections acquired in intensive care units. Stockholm: ECDC; 2016. Доступно на: http://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/document/AER-HCAI_ICU_3_0.pdf.

10. Barkanova O.N. Antibakterial’naya terapiya v urologii. Lekarstvennyj vestnik. 2011;1(41)6;10–19. Russian. (Барканова О.Н. Антибактериальная терапия в урологии. Лекарственный вестник. 2011;1 (41):10–19).

11. Kuz’michev B.Yu. et al. Analiz antibiotikorezistentnosti u bol’nyx urologicheskogo profilya. Nauchno-metodicheskij ehlektronnyj zhurnal «Koncept». 2016;15:676–680. Russian. (Кузьмичев Б.Ю. и др. Анализ антибиотикорезистентности у больныx урологического профиля. Научно-методический электронный журнал «Концепт». 2016;15:676–680). URL: http://e-koncept.ru/2016/96044.htm.

12. Babaev S.Yu. Sravnitel’nyj monitoring antibiotikorezistentnosti mikroflory mnogoprofil’nyh stacionarov v gorodah Penza i Nizhnij Novgorod. Medicinskij al’manah. 2016;3(43):67–70. Russian. (Бабаев С.Ю.Сравнительный мониторинг антибиотико-резистентности микрофлоры многопрофильных стационаров в городах Пенза и Нижний Новгород. Медицинский альманах. 2016;3(43):67–70).

13. Gasrataliev V.E., Atduev V.A. et al. The role of infection in the development of complications after radical cystectomy. Medicinskij al’manah. 2017;5(50):175–180. Russian (Гасраталиев В.Э., Атдуев В.А. и др. Роль инфекции в развитии осложнений после радикальной цистэктомии. Медицинский альманах. 2017;5(50):175–180).

14. Kumar G., Kumar N. et al Nationwide trends of severe sepsis in the 21st century (2000–2007). Chest. 2011;140 (5):1223–1231.

15. Priputnevich T.V. et al. Ispol’zovanie metodov MALDI-TOF mass-spektrometrii i kolichestvennoj PCR dlya bystroj diagnostiki septicheskih sostoyanij. Klinicheskaya Mikrobiologiya i Antimikrobnaya Himioterapiya. 2014;16(1):4–9. Russian (Припутневич Т.В. Использование методов MALDI-TOF масс-спектрометрии и количественной ПЦР для быстрой диагностики септических состояний. Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. 2014;16(1):4–9).

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: О. В. Руина – к.м.н., врач-клинический фармаколог Приволжского окружного
медицинского центра ФМБА России; e-mail: olga-ru1@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме
Все издания

Смотрите также