Микробиота уретры у здоровых мужчин и больных уретритом

Негонококковый уретрит (НГУ) является распространенным заболеванием у мужчин. Основная причина возникновения НГУ – это инфекции, передаваемые половым путем, которые могут вызывать различные осложнения, в том числе репродуктивного характера. Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium – наиболее распространенная причина возникновения НГУ, но в 28–50 % случаев известные вирусные или бактериальные возбудители не обнаруживаются. Традиционные методы исследования выявили более высокую нагрузку специфических патогенов у пациентов с уретритом по сравнению с контролем, но эти исследования не позволяют определить общую бактериальную нагрузку в уретре. Использование метода секвенирования 16S рРНК для характеристики микробиоты мочи и уретры выявляет разнообразную бактериальную картину как у бессимптомных мужчин, так и у пациентов с НГУ. Выявленная микробиота как у здоровых, так и у больных уретритом пока однозначно не интерпретирована, поэтому требует дальнейшего изучения.

Проблема хронического уретрита остается актуальной для практической медицины, что обусловлено торпидностью патологического процесса, склонностью к непрерывно рецидивирующему течению, контагиозностью и высокой частотой развития резидуальных уретритов и осложнений [1–4].

Среди уретритов важное место занимает негонококковые (НГУ), которые, по оценкам специалистов, являются распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), у мужчин. Их частота значительно превышает таковую гонококковых уретритов (ГУ) и достигает 65% в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта мужчин [5]. В дополнение к симптомам уретрита патогенные микроорганизмы могут вызывать такие осложнения, как простатит и эпидидимит [6], а также реактивный и гнойный артрит [7, 8]. При передаче партнерам-женщинам возбудители могут вызывать воспалительные заболевания органов малого таза и последующее бесплодие [9–12].

Возбудителями уретрита кроме N. gonorrhoeae [13, 14] являются C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis и Ureaplasma urealyticum [15, 16]. При обследовании 367 пациентов с НГУ выделены следующие микроорганизмы: C. trachomatis (22,3%), M. genitalium (12,5%), T. vaginalis (2,5%) и U. urealyticum (24,0%); в 9,5% выявлено несколько патогенов, в 29,2% возбудитель не определен [15, 16]. Лишь в отдельных публикациях показана роль Mycoplasma hominis в развитии уретрита [17, 18]. Кроме того, предполагается, что вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2) [19], аденовирус [20, 21] вызывают уретрит вместе с U. urealyticum, когда эта бактерия присутствует в высоких титрах [22, 23]. Несмотря на многочисленные публикации, касающиеся возбудителей уретрита, в 35% случаев [15, 16, 24] указанные выше микроорганизмы при НГУ не определяются, что указывает на наличие еще неидентифицированных патогенов, которые вызывают так называемый идиопатический уретрит (ИУ) [2, 24].

Одним из критериев диагностики хронического уретрита является количество полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в поле зрения микроскопа в уретральном мазке. Некоторые авторы считают, что количество ПЯЛ в уретральном мазке <4 в поле зрения считается нормой, хотя, по последним рекомендациям Американской ассоциации урологов по лечению ИППП, норма должна быть снижена до 2 и менее ПЯЛ в поле зрения [25] при наличии симптомов. Однако показатели зависят от метода отбора проб [26]. Некоторые авторы в своих исследованиях стремятся повысить специфичность диагностики ИУ путем увеличения среза до ≥10 ПЯЛ в поле зрения и исключения «положительной серой зоны» НГУ с 5–9 ПЯЛ в поле зрения. Исследование H. Moi et al. [27] показало, что при значениях в слое <5 ПЯЛ в поле зрения обнаружена слишком низкая доля случаев хламидиоза, гонореи и M. genitalium. Исследование также показало, что примерно 85% всех НГУ, вызванных C. trachomatis или M. genitalium, обнаружены у мужчин с ≥10 ПЯЛ в поле зрения. В другом исследовании M. Sarier et al. [28] среди 63 мужчин с уретритом с помощью ПЦР у 14 пациентов выявлен ГУ, у 27 – НГУ. При микроскопии уретрального мазка, окрашенного по Грамму (ОМГ), пороговое значение ≥5 ПЯЛ в поле зрения продемонстрировало чувствительность 92,9% при диагностике ГУ и 55,6% при диагностике НГУ. Пороговое значение ≥2 ПЯЛ в поле зрения достигло 100% чувствительности для ГУ и 92,6% для НГУ. Значение ≥5 ПЯЛ в поле зрения при окраске по Грамму имеет низкую чувствительность при диагностике НГУ. Пороговое значение ≥2 ПЯЛ в поле зрения обладает более высокой чувствительностью при диагностике как ГУ, так и НГУ [28].

В мировой литературе очень мало информации о составе уретральной флоры у мужчин и женщин. В исследовании W. R. Bowie et al. [29] в группе из 33 мужчин без уретрита культивационными методами были выявлены Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Lactobacilli, Haemophilus vaginalis, alpha-hemolytic streptococci. Авторы подчеркивают, что в отличие от женщин состав микрофлоры уретры мужчин не меняется в зависимости от возраста. Спустя уже несколько часов после рождения в ладьевидной ямке уретры мальчиков обнаруживается S. epidermidis – микроорганизм, обитающий на кожных покровах человека.

S. Epidermidis и S. saprophyticus обнаруживаются практически у всех здоровых взрослых мужчин. По мере продвижения вглубь уретры отмечается уменьшение бактериальной обсемененности – начиная с 5 см уретра практически стерильна. По мнению авторов, мочеиспускательный канал мужчины имеет нейтрально-щелочную среду, благоприятную для жизни и размножения сапрофитных стафилококков [29].

В отличие от женщин у мужчин нет преобладающего микроорганизма в микробиоте уретрального тракта. Есть сообщения о различиях в микробиологическом пассаже у обрезанных и необрезанных мужчин [30].

Традиционно образцы мочи, секрет простаты, мазок из уретры и другое содержимое исследуются различными культуральными методами, которые хорошо подходят для обнаружения определенных патогенных микроорганизмов. Некоторые исследования выявили более высокую нагрузку специфических патогенов у пациентов по сравнению с контролем [31–33], но при этом использовались видоспецифичные ПЦР-тесты, в частности тест-система Андрофлор («ДНК-технология»), и не определялась общая бактериальная нагрузка в уретре. В частности, M. R. Rakhmatulina et al. [34], используя тест-систему Андрофлор в отношении 103 мужчин с уретритом, вызванным ИППП (42 пациента), и 61 клинически здорового мужчины проводили идентификацию патогенных и условно патогенных микроорганизмов в соскобах из мочеиспускательного канала. Установлено, что бактериальная обсемененность уретры у больных ИППП была достоверно выше, чем в группе здоровых мужчин (5,8 и 4,7 Lg10 соответственно), причем наибольший уровень бактериальной обсемененности выявлен у больных, инфицированных N. gonorrhoeae (6,4 Lg10). Пациенты с ИППП по сравнению со здоровыми имели значительно более низкие уровни Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Corynebacterium spp. Авторы пришли к выводу, согласно которому лучшим диагностическим показателем, отличающим нормальную микробиоту от микробиоты больных ИППП, является сумма Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и Corynebacterium spp. («количество нормофлора»).

У больных с клиническими признаками уретрита и наличием ИППП отмечается снижение нормофлоры при всех видах ИППП и увеличение количества облигатных анаэробных бактерий: Megasphaera spp., Veillonella spp., Dialister spp., Bacteroides spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp., Anaerococcus spp., Peptostreptococcus spp., Parvimonas spp., Parvimonas spp. и Eubacterium spp. [34].

В связи с этим, по мнению некоторых авторов, методика исследования микроорганизмов с помощью стандартных методов не отвечает современным требованиям, так как обнаруживает всего лишь 10 родов аэробных микроорганизмов из числа энтеробактерий, аэробных кокков и псевдомонад. То есть реальная частота бактериальной нагрузки не известна. Кроме того, недооценка внутриклеточных возбудителей и вирусов как этиологического фактора хронического простатита (ХП) ведет к хронизации заболевания и неудачам в лечении [35–37].

Указанное выше объясняет изменение методологии проведения исследований и поиск новых усоверш...

4>

З.А. Кадыров, В.С. Степанов, Э.М. Алдыраков, Ш.Г. Машанеишвили