Микроперкутанная лазерная нефролитотрипсия

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2019.3.72-79

18.07.2019
20

1 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д. Д. Плетнева» Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – к.м.н. И. А. Назарова), Москва, Россия; 2 ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия; 3 СПбГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», Санкт-Петербург, Россия; 4 МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова, Москва, Россия

Введение. Наименее инвазивной техникой перкутанной хирургии нефролитиаза является микро-ПНЛ, характерной особенностью которой служит возможность пункции почки под прямым эндоскопическим контролем с формированием рабочего доступа размером 8–4,85 F. Цель исследования: изучение возможностей микро-ПНЛ и определение ее места в комплексном лечении камней почек.
Материалы и методы. В исследование включены 74 пациента, средний возраст которых составил 49,8±16,3 года. Большинство (86,4%) составили пациенты с изолированными камнями лоханки (51,5%) и камнями нижней чашечки (35,9%). Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от размера камня. У 46 (62,1%) пациентов размер камня не превышал 1,5 см, у 28 (37,9%) – был более 1,5 см. У 54,0% больных на момент госпитализации имелся предустановленный внутренний стент. С целью пассивной эвакуации фрагментов конкремента в процессе дробления большинству пациентов с размером камня более 1,5 см, а также ряду престентированных больных предварительно устанавливался мочеточниковый кожух диаметром 10–12 F (56,7%). У большинства пациентов с камнями размером менее 1,5 см в качестве рабочего использовали тубус размером 4,85 F,
у больных с крупными камнями – размером 8 F. Для дезинтеграции конкрементов использовали гольмиевые лазеры мощностью 50 и 100 Вт, а также отечественный инновационный тулиевый волоконный лазер.
Результаты. Средняя продолжительность оперативного вмешательства с момента пункции ЧЛС составила 30,6±11,6 мин. Полное освобождение почек от конкрементов после однократно выполненной микро-ПНЛ по результатам бесконтрастной КТ, выполненной через 1 мес. после операции, достигнуто 89,1% больных. Эффективность микро-ПНЛ у пациентов с камнями размером менее 1,5 см составила 93,4%, с конкрементами большего диаметра – 82,4%. 32,4% пациентов интраоперационно был установлен внутренний стент в связи с большим количеством мелких резидуальных фрагментов с риском их миграции. В одном случае выполнена конверсия в мини-ПНЛ. В послеоперационном периоде 2 (2,7%) больным потребовалось стентирование почки по поводу развившихся почечных колик на фоне миграции фрагментов в мочеточник. Случаев кровотечения зафиксировано не было. В 8,1% наблюдений отмечено обострение пиелонефрита, купированное консервативно. 9,4% пациентов понадобилось выполнение дистанционной литотрипсии в связи с выявленными резидуальными камнями спустя 1 мес. после операции.
Заключение. Микро-ПНЛ является высокоэффективным и безопасным методом оперативного лечения нефролитиаза. Предварительная установка мочеточникового кожуха размером 10–12 F
способствует пассивной литоэвакуации фрагментов в процессе литотрипсии, что вместе с использованием рабочего тубуса 8 F позволяет эффективно выполнять микро-ПНЛ при крупных камнях почек размером более 1,5 см.

Введение. Со времени своего зарождения в 1976 г. перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) остается одним из основных способов оперативного удаления камней почек. Благодаря своей малоинвазивности, низкой частоте осложнений, высокой эффективности ПНЛ нашла широкое распространение во многих урологических стационарах [1].

Развитие оперативной техники ПНЛ неразрывно связано с научно-техническим прогрессом, особенно в последнее десятилетие. Прорыв в совершенствовании медицинского инструментария, оптических систем, методик дезинтеграции конкрементов позволил расширить область применения ПНЛ.

Европейская ассоциация урологов (EAU) на протяжении многих лет считает ПНЛ оптимальным способом удаления камней почек размером более 2 см [2]. Для конкрементов меньшего диаметра предпочтение отдается дистанционной литотрипсии (ДЛТ) как наименее инвазивному способу, а также трансуретральной нефролитотрипсии с возможным использованием гибкого инструментария [3]. В то же время хорошо известны случаи безуспешного применения ДЛТ (в том числе нескольких последовательных сеансов) при плотных камнях, что значительно увеличивает сроки лечения и его затратность [4, 5]. При увеличении числа сеансов дробления растет вероятность образования гематом почки. Возможное формирование «каменных дорожек» в мочеточнике может провоцировать почечные колики, требующие повторных госпитализаций в стационар, выполнения дополнительных процедур, таких как стентирование или нефростомия [6]. Применение трансуретральной нефролитотрипсии помимо высокой стоимости оборудования и расходных материалов главным образом лимитировано необходимостью постоянной ирригации, а при ухудшении эндоскопической видимости – активной принудительной ирригации, что значительно увеличивает риск воспалительных осложнений за счет резкого повышения внутрилоханочного давления в процессе вмешательства, особенно в случае отказа от использования мочеточниковых кожухов [7]. Все вышеперечисленное заставляет искать новый более эффективный и безопасный способ оперативного лечения камней почек, способствующий ранней реабилитации пациентов.

Основным вектором развития методики ПНЛ является прогрессивное уменьшение размеров пункционного доступа и диаметра нефроскопов. Стандартный доступ размером 24–30 F (по шкале Шаррьера) показал себя достаточно эффективным в отношении удаления крупных, в том числе коралловидных, камней. В то же время при данном диаметре нефроскопического кожуха (тубуса нефроскопа) значительно увеличивается риск как интра-, так и послеоперационного кровотечения, который может достигать 18% [8]. Несмотря на то что пункция чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), как правило, осуществляется по бессосудистой линии Brodel, возникновение кровотечения чаще всего обусловлено травматичной дилатацией хода бужами возрастающего размера, а также повреждением шеек чашечек при установке кожуха и маневрировании нефроскопом [8]. В связи с этим появилась необходимость поиска новых щадящих методик чрескожного доступа к почке.

Дальнейшая миниатюризация хирургического инструментария оказалась возможной благодаря накоплению и суммированию имеющегося опыта выполнения эндоскопических малоинвазивных операций взрослым и детям [9, 10]. Таким образом, были разработаны и внедрены в клиническую практику методики мини-ПНЛ с размером пункционного доступа 22–14 F и ультрамини-ПНЛ, при которой диаметр хода составляет 13–9 F. При этом удаление раздробленных фрагментов происходит за счет пассивной литоэвакуации с использованием принципа Бернулли [11, 12].

Последующее технологическое развитие чрескожной хирургии нефролитиаза привело к появлению микро-ПНЛ, впервые описанной Bader et al. в 2011 г. [13]. Принципиальной особенностью метода является возможность пункции почки не только под рентгенологическим или ультразвуковым, но и под эндоскопическим контролем, что значительно уменьшает риск повреждения крупных сосудов и соседних органов. При этом размер пункционного доступа составляет 8–4,85 F.

Цель исследования: изучение возможностей микро-ПНЛ и определение ее места в комплексном лечении камней почек.

Материалы и методы. В исследование включены 74 пациента, которым с января 2017 по декабрь 2018 г. выполнено оперативное лечение в объеме лазерной микро-ПНЛ. Все операции проведены сотрудниками Городской клинической больницы им. Д. Д. Плетнева Москвы и клинической больницы Святителя Луки Санкт-Петербурга.

Возраст больных варьировался от 19 лет до 81 года (49,8±16,3 года), при этом пациентов мужского пола было 35, женского – 39. Во всех случаях проводилось стандартное комплексное клинико-лабораторное обследование, начатое со сбора и изучения жалоб и анамнеза, физикального осмотра. Лабораторные исследования включали клинический, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, а также посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. С целью оценки локализации и размера конкрементов выполняли УЗИ, обзорную урографию и КТ. Выполнение мультиспиральной КТ позволило более точ...

Список литературы

1. Fernstrom I., Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy, a new extraction technique. // Scand J Urol Nephrol. 1976;10:257–259.

2. Türk C., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Skolarikos A., Straub M., Seitz C. EAU Guidelines on Urolithiasis, 2015 edition, 71 p.

3. Burr J., Ishii H., Simmonds N., Somani B. Is flexible ureterorenoscopy and laser lithotripsy the new gold standard for lower pole renal stones when compared to shock wave lithotripsy: Comparative outcomes from a University hospital over similar time period. Cent European J Urol. 2015;68:183–186.

4. El-Nahas A.R., El-Assmy A.M., Mansour O., Sheir K.Z. A prospective multivariate analysis of factors predicting stone disintegration by extracorporeal shock wave lithotripsy: thevalue of high-resolution noncontrast computed tomography. Eur Urol. 2007;51:1688–1693; discussion 1693-4.

5. Martov A.G., Penyukova I.V., Moscalenko S.A. et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy of stones in lower calices of kidney. Urologiia. 2013;3:10–18. Russian (Мартов А.Г., Пенюкова И.В., Москаленко С.А. идр. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней нижней группы чашечек почки. Урология. 2013;3:10–18).

6. Jung G., Jung J., Ahn T. et al. Comparison of retrograde intrarenal surgery versus a single-session percutaneous nephrolithotomy for lower-pole stones with a diameter of 15 to 30 mm: A propensity score-matching study. Korean J Urol. 2015;56:525–532.

7. Doizi S., Letendre J., Bonneau C., Gil Diez de Medina S., Traxer O. Comparative study of the treatment of renal stones with flexible ureterorenoscopy in normal weight, obese, and morbidly obese patients. Urology. 2015;85(1):38–44.

8. Michel M.S., Trojan L., Rassweiler J.J. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 2007;51(4):899–906.

9. Helal M., Black T., Lockhart J., Figueroa T. TheHickmanpeel-awaysheath: alternativeforpediatricpercutaneousnephrolithotomy. J Endourol. 1997;11:171–172.

10. Jackman S.V., Domico S.G., Cadeddu J.A., Bishoff J.T., Kavoussi L.R., Jarrett T.V. Themini-perctechnique: alessinvasivealternativetopercutaneous nephrolithotomy. World J. Urol. 1998;16:371–374.

11. Nagele U., Schilling D., Anastasiadis A.G. et al. Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (MIP). Urologe A. 2008;47:1066:8–73.

12. De S., Autorino R., Kim F., et al. Percutaneous nephrolithotomy versus intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur. Urol.. 2015;67:125–137.

13. Bader M.J., Gratzke C., Seitz M., Sharma R., Stief C.G., Desai M. The “all-seeing needle”: initial results of an optical puncture system confirming access in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 2011;59:1054–1059.

14. Caione P., Dominicis M.D., Collura G., Matarazzo E., Nappo S.G., Capozza N. Microperc for pediatric nephrolithiasis: technique in Valdivia-modified position. European journal of pediatric surgery: official journal of Austrian Association of Pediatric Surgery. Zeitschriftfür Kinderchirurgie. 2015;25(1):94–99.

15. Preminger G/M. Micro-percutaneous nephrolithotomy (micro-PNL) vs retrograde intra-renal surgery (RIRS): dealer’s choice? The devil is in the details. BJU Int. 2013;112(3):280–281.

16. Ganpule A.P., Bhattu A.S., Desai M. PCNL in the twenty-first century: role of microperc, miniperc and ultraminiperc. World J Urol. 2015;33(2):235–240.

17. Sabnis R.B., Ganesamoni R., Ganpule A.P., Mishra S., Vyas J., Jagtap J. et al. Current role of microperc in the management in the small renal calculi. Indian J Urol. 2013;29:214–218.

18. Armagan A., Tepeler A., Silay M.S. et al. Micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment of moderate-size renal calculi. J Endourol. 2013;27:177–181.

19. Sabnis R.B., Chhabra J.S., Ganpule A.P., Abrol S., Desai M.R. Current role of PCNL in pediatric urolithiasis. Curr Urol Rep. 2014;15(7):1–8.

20. Penbegul N., Bodakcy M.N., Hatipoglu N.K., Sancaktutar A.A., Atar M., Cakmakci S. et al. Micro sheath for microperc: 14 gaugeangoicath. J Endourol. 2013;27:835–839.

21. Popov S.V., Orlov I.N., Martov A.G., Asfandiyarov F.R., Emelyanenko A.V.Our experience of micro-PCNL for treatment of large stones. Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiia. 2018;4:48–52. Russian (Попов С.В., Орлов И.Н., Мартов А.Г., Асфандияров Ф.Р., Емельяненко А.В. Наш опыт применения микроперкутанной нефролитотрипсии в лечении крупных камней. Экспериментальная и клиническая урология. 2018;4:48–52).

22. Desai M.R., Sharma R., Mishra S. et al. Single-step percutaneous nephrolithotomy (microperc): the initial clinical report. J Urol. 2011;186:140–145.

23. Karatag T., Tepeler A., Buldu I., Akcay M., Tosun M., Istanbulluoglu M.O., Armagan A. Is micro-percutaneous nephrolithotomy surgery technically feasible and efficient under spinal anesthesia? Urolithiasis. 2015;1–6.

24. Sabnis R.B., Ganesamoni R., Doshi A., Ganpule A.P., Jagtap J., Desai M.R. Micropercutaneous nephrolithotomy (microperc) vs retrograde intrarenal surgery for the management of small renal calculi: a randomized control trial. BJU Int. 2013;112:355–361.

25. Kukreja R., Desai M., Patel S. et al. Factors effecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. J Endourol. 2004;18:715–722.

26. Hatipoglu N.K., Tepeler A., Buldu I., Atis G., Bodakci M.N., Sancaktutar A.A.,Silay M.S. et al. Initial experience of micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi in 140 renal units. Urolithiasis. 2014;42(2):159–164.

27. Tepeler A., Armagan A., Sancaktutar A.A. et al. The role of microperc in the treatment of symptomatic lower pole renal calculi. J Endourol. 2013;27:13–18.

28. Piskin Mesut, Selcuk Guven, Mehmet Kilinc, Mehmet Arslan, Emre Goger, Ahmet Ozturk. Preliminary, favorable experience with microperc in kidney and bladder stones. J Endourol. 2012;26(11):1443–1447.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: С. В. Дутов. – к.м.н., ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д. Д. Плетнева»
Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия; e-mail: hammerwise@gmail.com

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь