Мини-перкутанная нефролитотрипсия и ретроградная интраренальная хирургия при лечении камней почек. Метаанализ на основе систематического обзора литературы

В настоящее время при камнях почки все чаще применяются миниперкутанная нефролитотрипсия (мини-ПНЛ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ). В литературе сохраняется дискуссия относительно эффективности и безопасности этих хирургических
вмешательств.
Цель исследования. Проведение систематического анализа результатов мини-ПНЛ и РИРХ.
Проведен поиск публикаций в базах данных PubMed, Scopus и Web of Science за последние 10 лет для идентификации всех работ, в которых сравнивались результаты мини-ПНЛ и РИРХ. Оценивали такие показатели, как количество и возраст пациентов, размер камней, наличие конкремента в нижней чашечке, длительность оперативного вмешательства, осложнения по классификации Clavien-Dindo, эффективность операций и сроки пребывания в стационаре.
В результате поиска была отобрана 21 публикация, в которых проводился сравнительный анализ различных переменных, полученных после выполнения мини-ПНЛ и РИРХ при почечных камнях размером более 10 мм. Разница в длительности операции мини-ПНЛ и РИРХ составила 2,34 мин, в длительности госпитализации – 1,62 дня. Относительный риск (ОР) развития осложнений по Clavien-Dindo I–III степени при проведении мини-ПНЛ по отношению к РИРХ составил 1,16 (95% ДИ 0,88–1,53; p=0,2929), а риск полного освобождения от камней – 1,08 (95% ДИ 1,05–1,12).
Заключение. Проведенный анализ показал, что РИРХ по сравнению с мини-ПНЛ ассоциируется с более короткой длительностью операций и продолжительностью госпитализации. Данные результаты были статистически значимыми при всех категориях размеров камней. При камнях более 15 мм мини-ПНЛ обеспечивает незначительное преимущество в эффективности по сравнению с РИРХ, а при камнях более 25 мм мини-ПНЛ является более предпочтительной, чем РИРХ, хотя результаты значимо не отличаются.

Современная урология постоянно сталкивается с необходимостью разработки и совершенствования методов оперативного лечения больных нефролитиазом. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) в течение длительного времени оставалась основным способом хирургии крупных почечных камней благодаря возможности их быстрого и эффективного удаления. По данным клинических рекомендаций международных урологических обществ, стандартная ПНЛ показана при камнях почек более 2,0 см, ее эффективность колеблется от 82,8 до 100% с частотой осложнений до 20% [1, 2]. К данной операции также прибегают при камнях меньшего размера, имеющих высокую плотность, и при неэффективности дистанционной литотрипсии [3]. Однако при ПНЛ наблюдаются геморрагические или инфекционные осложнения, а также имеются ограничения в ее выполнении у больных, которые не могут прекратить прием антикоагулянтов перед операцией, при наличии сопутствующих заболеваний и анатомических изменений со стороны верхних мочевыводящих путей (ВМП). За последние годы внедрены модификации ПНЛ (мини-, ультрамини- или микро-ПНЛ), что было связано с появлением более тонких эндоскопов и лазерных литотриптеров [4, 5]. Параллельно с миниатюризацией ПНЛ развивалась РИРХ при заболеваниях ВМП, которая получила активное развитие благодаря внедрению одноразовых гибких уретероскопов, лазерных литотриптеров, мочеточниковых кожухов и тонких экстракторов для извлечения фрагментов камня [6–8].

В настоящее время ретроградная гибкая лазерная литотрипсия, согласно рекомендациям урологических обществ, применяется при камнях почки до 20 мм и нижней чашечки 10–20 мм [1, 2, 9]. Показания к мини-ПНЛ и РИРХ с усовершенствованием современных технологий постепенно меняются, в литературе появляются публикации о результатах мини-ПНЛ и РИРХ у больных с камнями менее 20 мм [4–7, 10–12]. При этом каждая группа исследователей свидетельствует об удовлетворительных результатах используемого ими способа удаления почечного камня, а существующие сравнительные исследования не позволяют внести ясность в вопрос выбора оптимального метода лечения больного с мочекаменной болезнью (МКБ). В связи с этим актуальным является изучение и сравнение результатов таких малоинвазивных методов лечения нефролитиаза, как РИРХ и мини-ПНЛ, чтобы определить, какой из них больше подходит пациентам с диаметром камня менее 2 см. Однако исследований, сравнивающих результаты мини-ПНЛ и РИРХ, сравнительно мало.

Цель исследования: систематизация данных и проведение метаанализа исследований, сравнивающих эффективность и безопасность мини-ПНЛ и РИРХ.

Основными задачами исследования были сбор и анализ данных научных публикаций, оценка интраоперационных осложнений, эффективности удаления камней, длительности оперативного вмешательства и госпитализации, а также определение зависимости между размером камня и выбранным хирургическим методом. Для достижения поставленных задач был проведен поиск публикаций в поисковых системах PubMed, Scopus и Web Science за период с 01.2012 по 12.2022. Ключевыми словами для поиска были «kidney stones», «urolithiasis», «retrograde intrarenal surgery», «flexible ureteroscopy», «percutaneous nephrolithotomy», «percutaneous nephrolithotripsy» «miniPCNL», «stone free rate». Отбор публикаций проводили на основе доступности полного текста и наличия в них сравнительных исследований результатов мини-ПНЛ и РИРХ. В отобранных статьях дополнительно анализировали список литературы.

Исходный запрос в поисковой системе по ключевым словам позволил отобрать 820 публикаций. После первичного удаления дубликатов количество потенциальных источников сократилось до 752. Дальнейший процесс отбора позволил уменьшить их число до 289.

Критерии исключения, применяемые на данном этапе отбора статей:

• оперативные вмешательства у детей,
• описание клинических случаев,
• сравнение с дистанционной литотрипсией,
• отсутствие сравнения хирургических методов,
• недостаточность данных для проведения сравнительного анализа,
• отсутствие полного текста.

После применения этих критериев осталось 70 потенциальных релевантных статей.

Далее последовал этап качественного отбора – полнотекстовой анализ и оценка. В результате был сформирован окончательный перечень исследований для количественного анализа, который включал 21 статью (рис. 1). Вышеописанный многоступенчатый процесс отбора статей позволил обеспечить высокий уровень доказательности и объективности настоящего исследования и был направлен на повышение качества выводов, сделанных в рамках данной работы.

В исследовании анализировали взрослых пациентов с камнем почки размером более 10 мм, без анатомических аномалий ВМП или не корригированных нарушений свертываемости крови, получавшие антикоагулянты/антитромбоцитарную терапию. Из каждого включенного исследования была извлечена и собрана в базу д...

Гулиев Б.Г., Андрианов А.А., Агагюлов М.У., Талышинский А.Э., Фундамент А.С.