Миома матки: требует ли нынешняя парадигма лечения модерни­зации?

Миома является распространенной моноклональной опухолью матки. Миомы имеют как компоненты гладкой мускулатуры, так и фибробласты в дополнение к значительному количеству фиброзного внеклеточного матрикса, и все они вносят свой вклад в патогенетический процесс. Миомы крайне неоднородны по своей патофизиологии, размеру, локализации и клинической симптоматике. Они также являются «частью» ряда заболеваний, некоторые варианты течения которых имеют аспекты злокачественного поведения, но в целом являются доброкачественными. Риск развития миомы ассоциирован с расой: чернокожие женщины имеют более высокий риск развития миомы в более раннем возрасте, чем белые пациенты, а также более тяжелые формы заболевания. В клинической практике миомы являются причиной проведения от одной трети до половины всех гистерэктомий и связаны со значительной заболеваемостью и затратами на здравоохранение для женщин репродуктивного возраста. Действительно, современные методы лечения миомы матки включают в основном хирургические и интервенционные: примерно три четверти всех методов лечения миомы – это гистерэктомии. Однако появляются клинические инновации в использовании модуляторов рецепторов прогестерона в качестве медикаментозной терапии. Нужно отметить, что на сегодняшний день довольно актуальна информация о генетической подгруппе, которая приводит к образованию миомы, что может способствовать дальнейшему пониманию клинической гетерогенности этого заболевания и привести к индивидуальному лечению. Эта информация крайне важна, учитывая отсутствие в настоящее время высококачественных доказательств, на которых можно основывать терапевтические решения.
Заключение: Перспективы клинического лечения миомы матки должны заметно измениться в ближайшее десятилетие, поскольку нынешняя парадигма лечения требует модернизации. Вектор для дальнейших исследований ясен: необходимо двигаться в направлении определения предикторов прогноза миомы и разработки индивидуальной терапии, за которой может последовать раннее вмешательство, а также стратегии первичной и вторичной профилактики.

Вклад авторов: Леваков С.А. – концепция и дизайн; Кавиладзе М.Г., Гусейнова Ш.Т. – сбор и анализ литературных данных, написание и редактирование текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Леваков С.А., Кавиладзе М.Г., Гусейнова Ш.Т. Миома матки: требует ли нынешняя парадигма лечения модернизации?
Акушерство и гинекология. 2024; 3: 35-48
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.308

Миомы матки представляют собой доброкачественные новообразования матки, состоящие из гладкомышечных клеток и фибробластов и богатые внеклеточным матриксом (ВКМ), которые развиваются в период между менархе и менопаузой [1]. Миомы матки являются основной причиной заболеваемости женщин репродуктивного возраста. Они могут вызывать обильные или длительные менструальные кровотечения, приводящие к «социальному дискомфорту» и часто к развитию железодефицитной анемии; увеличивать объем матки и обусловливать проблемы мочевой системы или нарушения желудочно-кишечного тракта. Однако у некоторых женщин может наблюдаться отсутствие симптомов даже при больших размерах миомы [1].

Основным методом лечения миомы является гистерэктомия, которая исключает деторождение в дальнейшем и имеет серьезные последствия для общего состояния здоровья. На гистерэктомию по-прежнему приходится почти 75% всех операций, проводимых по поводу миомы у пациенток в России, несмотря на увеличивающийся спектр альтернативных методов. Лечение миомы включает не только гистерэктомию, но и другие хирургические методы (миомэктомия), эмболизацию маточных артерий (ЭМА) и ряд термоаблативных методов. Кроме того, для лечения миомы или связанного с ней обильного менструального кровотечения можно использовать такие препараты, как модуляторы рецепторов прогестерона, транексамовая кислота, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, оральные контрацептивы и внутриматочный контрацептив с левоноргестрелом [1, 2].

В дополнение к расходам на здравоохранение косвенные затраты на лечение миомы составляют значительную часть общих затрат, связанных с этим заболеванием [3]. Миомы также связаны с бесплодием и другими осложнениями беременности, ко­­торые также способствуют увеличению затрат и заболеваемости.

В данной статье рассматриваются эпидемиология, патофизиология и лечение миомы матки, а также обсуждаются ключевые вопросы, оставшиеся без ответа в исследованиях, касающихся этого заболевания [4].

Эпидемиология

Миомы распространены и встречаются более чем у 70% женщин на основании данных ультразвукового скрининга и данных патологоанатомического исследования [4]. Основными факторами риска возникновения миомы матки являются возраст и раса. Миомы не описаны у девочек препубертатного периода, но могут начать развиваться в подростковом возрасте, после чего заболеваемость возрастает до наступления менопаузы. Заболеваемость миомами в 2–3 раза выше среди чернокожих женщин, чем среди белых, с учетом возраста и других факторов риска [5]. Также миомы у чернокожих женщин не склонны к замедлению роста по мере приближения к менопаузе, как миомы у белых женщин [4, 5]. Паритет также влияет на развитие и рост миомы матки. У женщин со сроком беременности >20 недель снижается риск развития миомы. В частности, было высказано предположение, что ремоделирование матки после беременности способствует уменьшению или «устранению» миомы [6]. Согласно проведенному исследованию, у женщин с солитарной миомой на ранних сроках беременности эта миома после родов в 36% случаев больше не выявлялась согласно различным методам визуализации, а из оставшихся опухолей 80% после родов уменьшились. Другие гормональные факторы риска включают раннее менархе (<10 лет) и пренатальное воздействие диэтилстильбэстрола – нестероидного аналога эстрогена. Воздействие прогестинов длительного действия, таких как депомедроксипрогестерон, снижает риск развития миомы. Использование оральных контрацептивов не влияет на развитие или рост миомы, за исключением случаев, когда они используются до 16 лет.

Диетические факторы также связаны с риском развития миомы. Диета, богатая красным мясом, ведет к увеличению риска миомы на 70%, в то время как потребление зеленых овощей и фруктов снижает этот риск. Потребление молочных продуктов снижает риск развития миомы в зависимости от дозы: у женщин, которые потребляли ≥4 порций молочных продуктов в день, риск развития миомы снизился на 33%, по сравнению с женщинами, которые потребляли <1 порции в день. Это открытие особенно интересно, учитывая более высокую вероятность непереносимости лактозы у чернокожих женщин. Потребление сои, часто заменяющей молочные продукты, не было связано с риском развития миомы. Употребление алкоголя, особенно пива, увеличивает риск развития миомы. Дефицит витамина D, который чаще встречается у женщин африканского происхождения, чем у белых женщин [6], был связан с повышенным риском развития миомы, а также теоретически объяснял некоторые различия в распространенности миомы между черными и белыми женщинами [6].

Другие факторы, потенциально связанные с миомой, включают инфекции, передающиеся половым путем. Исследование не подтвердило повышенный риск образования миомы при воспалительных заболеваниях органов малого таза, но подтвердило у женщин с бактериальным вагинозом в анамнезе [6]. В поперечном исследовании иммуноокрашивание фиксированной ткани миомы не выявило присутствия латентных вирусов Chlamydia spp. или простого герпеса [7]. Интересно, что в ...

Леваков С.А., Кавиладзе М.Г., Гусейнова Ш.Т.