Урология №5 / 2014
Митомицин в комплексном лечении стриктур пузырно-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
Под наблюдением находились 189 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет, которым с 2009 по 2013 г. была выполнена позадилонная радикальная простатэктомия по поводу локализованного рака простаты. За повторной помощью в связи с ухудшением мочеиспускания обратились 26 (13,8%) человек. При первичном выявлении или рецидивирующем характере рубцового процесса пузырно-уретрального анастомоза в местах рассечения ножом уретротома (или трансуретральной резекции) операцию дополняли подслизистым введением митомицина, предварительно разведенного в физиологическом растворе до концентрации не выше 0,2 мг/мл. Эффективность дополнительного внутритканевого введения митомицина при первичном применении составила 85% . Системной реакции на введение препарата отмечено не было, что позволяет говорить о нем как о безопасном методе профилактики рубцовых осложнений.
Введение. Радикальная простатэктомия вне зависимости от метода исполнения и хирургического доступа остается одной из наиболее сложных операций в урологии, что обусловлено сложными топографо-анатомическими отношениями: в области малого таза расположены магистральные сосуды нижних конечностей, нервные пучки, а к предстательной железе прилежит прямая кишка [1].
На возможное отсутствие потенции после простатэктомии соглашаются более 80% респондентов, а вот перспективу недержания мочи каждый из них воспринимает с опасением. Причина кроется в огромной социальной значимости данного осложнения. Постоянная потребность в смене прокладки и белья в значительной степени влияет на семейную жизнь и карьерное благополучие. В тени восстановления удержания остается проблема нарушения качества мочеиспускания, связанная с его затруднением. По данным Европейского общества урологов за 2013 г. данная проблема по частоте встречаемости занимает лишь третье (14,6%) место, однако в абсолютных цифрах представляется довольно внушительной [2].
При ретроспективной оценке результатов одного из исследований, накопленных более чем за 10 лет (4132 пациента), число больных, повторно обратившихся в клинику по поводу ухудшения качества мочеиспускания после позадилонной радикальной простатэктомии, составило 110 (2,7%), а среднее время формирования рубцовых осложнений – 100 дней [3].
D. Besarani и соавт. [4] также проанализировали частоту возникновения стриктур пузырно-уретрального анастомоза после радикальной позадилонной простатэктомии. В среднем в течение 30 (2–89) мес в наблюдаемой группе из 510 пациентов стриктура возникла у 48, что составило 9,4%.
В более раннем исследовании, проведенном B. Surya и соавт. [5], наблюдались пациенты со стриктурами уретры после перенесенной радикальной позадилонной простатэктомии по поводу локализованного рака простаты. Сама по себе оптическая уретротомия оказалась эффективной лишь в 62% наблюдений, а остальные пациенты в дальнейшем периодически нуждались в выполнении оптического бужирования уретры для достижения адекватной скорости мочеиспускания. Использование же электрорезекции (монополярной) во время рассечения элементов рубцовой ткани почти в 100% наблюдений приводило к ухудшению функции удержания мочи.
Однако существует и иная точка зрения по поводу использования трансуретральной электрорезекции зоны стриктуры, подтвержденная клиническими исследованиями G. Popken (1998). Среди 340 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, рубцовые осложнения были диагностированы у 24, что составило 7%. Детальный анализ, основанный на данных рентгеноконтрастных методов исследования, позволил установить, что у большинства пациентов рубцовая ткань формируется выше зоны дистального сфинктера уретры и мышечного аппарата, формирующего дно таза. Именно данный факт позволил выполнять трансуретральную резекцию зоны сужения просвета уретры. Через 12–72 мес после вмешательства не было отмечено ни одного случая ухудшения функции удержания мочи [6].
Ввиду риска развития стриктуры пузырно-уретрального анастомоза практически у каждого пациента вне зависимости от способа выполнения радикальной простатэктомии и высокой частоты рецидива [4, 5, 16] после первичной эндоскопической коррекции перед нами встал вопр...
