Множественная карцинома щитовидной железы и другие отдаленные эндокринные последствия химиолучевой терапии медуллобластомы: клинический случай

Обоснование. В связи с достижениями современной медицины в последние годы значительно возросла выживаемость пациентов после комплексной терапии злокачественных образований головного мозга, в т.ч. и медуллобластомы – наиболее частой солидной злокачественной опухоли детского возраста. Описание клинического случая. Пациентка З. 21 года. Медуллобластома диагностирована в 6 лет. Проведены оперативное удаление опухоли, лучевая и полихимиотерапия. После проведенной полихимиотерапии развилась нейросенсорная тугоухость. В клинике эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова у пациентки диагностированы множественные эндокринные нарушения. Cоматотропная недостаточность подтверждена по результатам пробы с глюкагоном: СТГ <0,05 нг/мл во всех точках исследования; гипокортицизм исключен в ходе пробы с 1-24 АКТГ (кортизол исходный – 521 нмоль/л [119–618], кортизол стимулированный – 1200 нмоль/л [119–618]); диагностирован сахарный диабет 2 типа: HbA1c – 7,4%, повышение гликемии до 16,9 ммоль/л, отрицательные антитела, специфичные для аутоиммунного сахарного диабета (к β-клеткам поджелудочной железы, инсулину, глутаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе); сохранный резерв β-клеток поджелудочной железы. При проведении УЗИ щитовидной железы и последующей тонкоигольной аспирационной биопсии выявлены узлы левой и правой долей, подозрительные в отношении папиллярного рака (Bethesda V). По данным послеоперационного гистологического исследования выявлен папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы. Данных за послеоперационный гипопаратиреоз не получено, назначена заместительная терапия левотироксином. Пациентка продолжает наблюдение в клинике эндокринологии. Заключение. С учетом широкой распространенности эндокринных и метаболических нарушений после комплексного лечения злокачественных опухолей головного мозга необходимы своевременное выявление патологии и компенсация эндокринных последствий.

Введение

Медуллобластома – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль головного мозга детского возраста, составляющая примерно 20% всех образований ЦНС у детей и подростков в возрасте до 18 лет [1]. Пик заболеваемости приходится на 4–8 лет, хотя она может развиваться как у детей первого года жизни, так и у взрослых пациентов. Современные стандарты лечения медуллобластомы включают хирургическое удаление опухоли, краниоспинальное облучение (КСО) и полихимиотерапию (ПХТ) [2].

Благодаря комплексному подходу к терапии медуллобластомы за последние десятилетия выживаемость таких пациентов значительно увеличилась и составляет примерно 80% в зависимости от гистологического подтипа опухоли и возраста на момент лечения [3]. Однако столь агрессивное лечение нередко приводит к отдаленным последствиям, включающим эндокринные, неврологические и когнитивные нарушения [4–8]. Известно, что КСО может приводить к парциальному или тотальному гипопитуитаризму. При этом выраженность дефицита гормонов гипофиза корреллирует с дозой лучевой терапии. Более низкие дозы (18–24 Гр), как правило, вызывают изолированный дефицит гормона роста, в то время как доза более 60 Гр часто приводит к пангипопитуитаризму [9].

Помимо недостаточности функции гипофиза лучевая терапия повышает риск развития вторичных опухолей. Щитовидная железа (ЩЖ) высокочувствительна к лучевому воздействию. Описано развитие первичного гипотиреоза, реже – гипертиреоза, а также рака ЩЖ (РЩЖ) [10]. Наиболее часто РЩЖ возникает у лиц женского пола спустя 5–20 лет после проведенной лучевой терапии. Чаще регистрируют папиллярные карциномы [11].

Результаты крупного исследования CCSS продемонстрировали, что у пациентов, перенесших противоопухолевую терапию в детстве, чаще, чем в контрольной группе, выявляют дислипидемию (отношение шансов=1,6; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,3–2,0), артериальную гипертензию (ОШ=1,9; 95% ДИ: 1,6–2,2), а также сахарный диабет (ОШ=1,7; 95% ДИ: 1,2–2,3) [12].

Описание клинического случая

Пациентка З. 21 года наблюдается в клинике эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 19 лет. На момент обследования предъявляла жалобы на головные боли, нарушение походки, заторможенность, нарушение речи, низкий рост, снижение слуха.

При осмотре. Рост – 150 см, вес – 50 кг, индекс массы тела – 22,2 кг/м2. Кожные покровы умеренной влажности, физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений –16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление – 130/70 мм рт.ст. на обеих руках. Частота сердечных сокращений – 100 ударов в минуту, пульс ритмичный. Пульсация периферических сосудов сохранена. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. ЩЖ оперативно удалена. Половое развитие III степени по Tanner.

Из анамнеза. В возрасте 6 лет на фоне тошноты, рвоты и головной боли выявлена опухоль червя мозжечка и IV желудочка. Проведено хирургическое лечение – тотальное удаление опухоли. При гистологическом исследовании диагностирована медуллобластома. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) ЦНС после операции – данных за наличие остаточной опухоли не получено, выявлен очаг повышенного сигнала на уровне Th12 – метастаз(?). При цитологическом исследовании ликвор...

Хрулева Ю.И., Амергулов И.И., Лиходей Н.В., Дзюба А.С., Сыч Ю.П., Павлова М.Г.