Мочекаменная болезнь 2018: теоретические основы и клинический опыт

23.04.2018
Просмотров: 116

В самом конце 2017 г. в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России состоялась ежегодная IV научно-практическая конференция «Мочекаменная болезнь: теоретические основы и клинический опыт».

В конференции приняли участие 153 очных слушателя и 330 слушателей с помощью онлайн-трансляции на Uro.TV. За время конференции было сделано более 30 докладов, выполнено три оперативных вмешательства пациентам с мочекаменной болезнью (МКБ). Основная цель мероприятия – объединение специалистов, занимающихся не просто оперативным лечением МКБ, а концентрирующим свои умения на метафилактике, профилактике и консервативном лечении этого заболевания. В процессе работы были рассмотрены причины и возможности влияния на процессы камнеобразования по различным уровням (геном, протеом, метаболом, нутрициом, микробиом), а ключевой особенностью данной конференции явился цельный подход к МКБ.

Первый день конференции был посвящен вопросам эпидемиологии и патогенеза мочекаменной болезни, также уделялось внимание методам коррекции процессов литогенеза, во второй день конференции были освещены современные подходы к хирургическому лечению МКБ. После приветственного слова директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России д.м.н., профессора, академика РАН Андрея Дмитриевича Каприна и главного специалиста Минздрава России по репродуктивному здоровью, директора НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России д.м.н., профессора, чл.-корр. РАН Олега Ивановича Аполихина, началась научная часть конференции.

О метафилактике и урологическом нигилизме

Доклад д.м.н., профессора Валерия Викторовича Дутова (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) был посвящен общим вопросам метафилактики МКБ. Всем присутствующим в зале урологам, среди которых было немало молодых специалистов, были представлены уникальнейшие исторические данные развития отечественной урологии в области лечения мочекаменной болезни – создание отечественного литотриптора «УРАТ-П», первое применение которого состоялось в НИИ урологии 4 ноября 1987 г. Валерий Викторович отметил, что, несмотря на высокий уровень технологических решений в удалении камней, применение консервативного воздействия не теряет своего значения по сей день. Профессор подробно рассказал о группах лекарственных средств, применяемых с целью улучшения отхождения камней.

Сложной теме взаимосвязи кислотности мочи, литогенных метаболических факторов и химического состава мочевых камней был посвящен доклад д.м.н., профессора Сергея Алексеевича Голованова (НИИ урологии, Москва), а ведущий научный сотрудник НИИ урологии д.м.н. Ольга Васильевна Константинова рассмотрела ассоциацию типа кристаллурии и ее соответствие анализу камня. Кристаллурия мочевой кислоты (уратов) или оксалатов не является патогномоничным признаком соответствующей химической формы МКБ. Об инфекционном генезе камнеобразования может говорить наличие трипельфосфатов или фосфатов в моче.

Доклад из Александровской больницы Санкт-Петербурга представил к.м.н. Дмитрий Геннадьевич Лебедев. Речь шла об интерпретации химического состава конкремента как определяющего фактора выбора тактики лечения мочекаменной болезни. Взяв за основу выступления философию нигилизма, Дмитрий Геннадьевич призвал всех присутствующих перед началом лечения, особенно ДУВЛ, определять химический состав камня. Основываясь на историях болезни с последующим анализом состава камня или HU (плотности) по результатам КТ можно предполагать, что камни со средней или низкой плотностью менее 1000 HU будут успешно разрушены с помощью ДУВЛ. Определение состава камня – задача непростая, но возможная. Лабораторная диагностика основывается на определении метаболических факторов риска образования конкрементов, но не позволяет достоверно дифференцировать химический состав конкремента in vivo. В настоящее время стандартом диагностики МКБ считается мультиспиральная компьютерная томография. Плотность, равная 500 HU, является критерием для диагностики конкрементов мочевой кислоты и назначения литолитической терапии.

Зарубежный взгляд на МКБ

Стоит особенно отметить выступления наших зарубежных коллег. Профессор Андреас Сколарикос (Греция) рассказал о диагностике и лечении мочекаменной болезни у беременных – объяснил показания и противопоказания к инструментальным методам исследования при сочетании беременности и МКБ, а также описал алгоритм консервативного ведения подобных пациенток.

Профессор Валтер Людвиг Штромаер (Кобург, Германия) рассказал о роли бляшек Рэндалла в процессах камнеобразования, пояснил различия между бляшками Рэндалла и пробками Рэндалла.

Одна из ведущих диетологов Германии Вибке Эндресс подчеркнула роль диетотерапии во вторичной профилактике мочекаменной болезни, описала подходы к диетическим интервенциям у пациентов с уролитиазом. Так, например, факторами риска развития МКБ являются ожирение, высокое артериальное давление и резистентность к инсулину. Питьевой режим у пациентов с МКБ должен составлять 3 л/сутки, а при цистиновых камнях – 4 л/сутки. К воде можно добавлять свежевыжатые соки – апельсиновый, грейпфрутовый, виноградный, клюквенный, а также лимонную кислоту. Ею были даны четкие рекомендации по употреблению чая – снизить потребление черного, зеленого, белого и повысить употребление почечного, фруктового чаев, чая с мелиссой, из шиповника. Кофе – не более 2–3 чашек в день.

Особенно стоит отметить доклад нефролога и генетика Яна Хальбритера из Клиники эндокринологии и нефрологии (Лейпциг, Германия). Доктор Хальбритер рассказал аудитории о мутациях и полиморфизмах различных генов, которые приводят к процессам камнеобразования, описал алгоритмы генетических исследований, применяемых у пациентов с мочекаменной болезнью.

Аспекты лечения МКБ в отечественной урологии

Справедливости ради нужно отметить, что много внимания в последние годы уделяется не просто диагностике и лечению различных урологических заболеваний, но и изменению образа жизни пациентов и здоровых людей, который может повлиять как на возникновение, так и на развитие/прогрессирование/рецидивы заболевания. Поэтому все чаще на мероприятиях стали звучать доклады о стереотипах питания, борьбе с ожирением, гиперлипидемией, гиподинамией.

Для изучения взаимосвязи стереотипа питания и МКБ сотрудниками НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина была разработана Анкета оценки стереотипа питания (АСП). Об этом участники конференции узнали из доклада зав. отделом мочекаменной болезни НИИ урологии Михаила Юрьевича Просянникова. Опросник находится в свободном доступе в сети Интернет на сайте www.nethealth.ru в разделе тестирование. Основная часть АСП содержит вопросы, касающиеся употребления той или иной группы продуктов. Все продукты питания разбиты на подгруппы согласно торговой классификации. Каждая группа включает продукты, наиболее часто реализуемые и употребляемые на территории РФ.

После завершения анкетирования система рассчитывает количество употребляемых в сутки элементов. Нормы потребления каждого вещества рассчитаны на 1 кг массы тела пациента и вычисляются автоматически при заполнении пациентом графы «масса тела». Полученные данные сравниваются со среднесуточной нормой потребления данных элементов среднестатистического человека. Электронная версия АСП помогает оценить особенности питания у пациентов с МКБ и у лиц, не страдающих уролитиазом. Заключение, выдаваемое по результатам анкетирования, позволяет подробно объяснить пациенту, употребление каких продуктов ему стоит ограничить, а каких, напротив, увеличить. Также с помощью АСП возможно проведение контроля соблюдения пациентом диетических рекомендаций.

Аспекты цитратной терапии МКБ были рассмотрены в докладе Дмитрия Георгиевича Цариченко, профессора кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Несмотря на бурное развитие фармацевтической науки, правила литолиза остаются неизменными – химическому растворению подлежат камни, состоящие из мочевой кислоты и дигидрата мочевой кислоты. В отличие от камней из мочевой кислоты образование и рост камней из урата аммония происходит при рН выше 6,5 и химическое растворение камней из урата аммония, 2,8-дигдроксиаденина, ксантина и цистина невозможно! Изменение претерпели взгляды на применение цитратных смесей при камнях мочеточника. Если в 1995 г. нарушение пассажа мочи и дилатация мочевых путей считались противопоказанием для цитратной терапии, то уже в 2017 г. рекомендации ЕАУ говорят о том, что при нарушении оттока мочи, вызванного уратными камнями, литолиз необходимо проводить на фоне дренирования верхних мочевых путей.

Сотрудники отделения урологии ВЦЭРМ им. Никифорова МЧС России, давно специализирующиеся на МКБ в лице к.м.н. Наримана Казихановича Гаджиева, представили доклад о персонифицированном подходе к метафилактике МКБ, который включает разумное сочетание потребления воды и увеличения диуреза, борьбы с ожирением и избыточным весом, другие стандартные меры метафилактики (консервативное лечение, фитопрепараты) и возможность интеграции этих мер с мобильными технологиями и гаджетами, позволяющими осуществлять дистанционное наблюдение и ведение пациентов с МКБ. Докладчиком было представлено первое мобильное приложение для пациентов с МКБ.

Яркое выступление к.м.н. Дениса Александровича Мазуренко было адресовано практическим эндоурологам и касалось профилактики и лечения инфекционных осложнений при эндоскопических вмешательствах по поводу МКБ. Факторами риска развития этих осложнений были названы женский пол, сахарный диабет, иммуносупрессия и различные урологические причины (ИМП, урологические вмешательства в анамнезе и т.д.). Алгоритм действий уролога и послеоперационное ведение пациентов станут хорошим руководством в рутинной практике.

О диапевтическом алгоритме уролитиаза с учетом индивидуального метаболизма пациента говорил в своем выступлении Роман Николаевич Бобровский, к.м.н., сотрудник кафедры урологии, детской урологии-андрологии СТГМУ (Ставрополь).

Несколько докладов были посвящены коралловидному нефролитиазу (КН). Аспекты формирования коралловидных камней рассмотрел в своем выступлении Михаил Иванович Андрюхин, д.м.н., профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии РУДН (Москва). Заведующий кафедрой урологии, андрологии и сексологии ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ профессор Федор Петрович Капсаргин (Красноярск) поделился опытом хирургического лечения коралловидных камней. Только за 2017 г. в учреждении выполнено 106 перкутанных нефролитотомий (ПНЛ), из них 59 – при КН. Размеры камней составляли от 2,5 до 5,5 см, чаще локализация была в правой почке (54%). Федор Петрович подробно рассказал о методах диагностики, подготовки пациентов к ПНЛ, послеоперационном ведении и результатах. Он отметил, что ПНЛ в качестве монотерапии была эффективной у большинства пациентов, резидуальные камни были отмечены у 11 пациентов из 59. Оптимизировать лечение этих сложных пациентов можно с помощью комбинации чрескожной и ретроградной нефролитотрипсии, а проведение мер метафилактики способствует снижению рецидивов с 37,4 до 13,3%.

Боги-олимпийцы против Титанов

В рамках IV научно-практической конференции «Мочекаменная болезнь: теоретические основы и клинический опыт» состоялась Школа ДЛТ, во время которой опытные урологи прочитали фундаментальные доклады по истории развития ДЛТ, эволюции различных методов ДЛТ, месте ДЛТ в современной урологии.

Именно широкое обсуждение в последние годы вопроса о том, что ДЛТ уже нежизнеспособно, сподвигло организаторов провести «круглый стол» «Урологический эпос – Битва титанов», в котором «Боги-олимпийцы» (сторонники ДЛТ) сражались с «Титанами» (сторонниками эндоурологии). Горячее обсуждение, споры между участниками битвы периодически удерживались рефери, роль которых взяли на себя заведующий отделением рентген-ударноволновой дистанционной литотрипсии КЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова профессор Вадим Игоревич Руденко и профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Владимир Степанович Саенко. Аудитория в зале тоже не оставалась равнодушной и вступала в жаркую дискуссию со всеми участниками «круглого стола».

Разбор клинических случаев, представленных сотрудниками отдела мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии, провели к.м.н. Николай Валерьевич Анохин и Дмитрий Александрович Войтко.

Три самых активных уролога были награждены за интересные вопросы, участие в обсуждении клинических случаев – им организаторы подарили три комплекта портативного анализатора мочи АМП-01 Этта. Записи выступлений доступны на Uro.TV.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь