Мочевая инфекция: главное – правильный диагноз и адекватный выбор препарата

В рамках Школы «Рациональная фармакотерапия в урологии», которая прошла 26 сентября в НИИ
урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, вниманию слушателей было предложено несколько докладов по проблемам мочевой инфекции. Их представили д.м.н., профессор, заведующая отделом инфекционно-воспалительных заболеваний и клинической фармакологии «НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина» – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, председатель Московского общества урологов, член Правления Европейской секции по инфекциям в урологии Европейской урологической ассоциации Тамара Сергеевна Перепанова и д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО Любовь Александровна Синякова.

Острый и рецидивирующий цистит: как диагностировать, чем лечить?

В начале своего доклада Т.С. Перепа­нова обратила внимание аудитории ­ а последнюю классификацию Европейского общества урологов (EAU). В соответствии ­с ней понятие инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов (ИМП – инфекции мочевыводящих путей) включает в себя неосложненные инфекционно-воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей (острый, спорадический или рецидивирующий цистит), неосложненные инфекционно-воспалительные заболевания почек и верхних мочевыводящих путей (острый или спорадический пиелонефрит), осложненную ИМП с пиелонефритом и без него, уросепсис, уретрит, а также инфекционно-воспалительные заболевания мужских половых органов, включающие простатит, эпидидимит и орхит. При этом докладчик отметила, что в данной классификации отсутствует привычный многим диагноз «хронический пиелонефрит», поскольку в реальной практике под ним подразумевается либо бессимптомная бактериурия, либо хроническая инфекция мочевыводящих путей (поскольку отсутствует воспаление паренхимы почки). «Важно помнить, что мочевая инфекция может быть как симптоматической, так и бессимптомной, о чем ­в последние три года отдельно говорится в гайдлайне EAU. В связи с этим и написана новая глава по бессимптомной бактериурии, при лечении которой было решено исключить антимикробные препараты», – подчеркнула она.

Говоря о неосложненной ИМП (остром цистите и остром восходящем пиелонефрите), Тамара Сергеевна отметила, что данная проблема не требует госпитализации (исключением является присутствие гнойного процесса) и наблюдается у практически здоровых женщин при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях. Соответственно классической восходящей модели острого цистита Escherichia coli выходит из кишечного резервуара, после чего происходит колонизация кишечной палочки во влагалище ­и периуретральной области. Затем кишечная палочка распространяется на мочевыводящие пути, и в результате происходит адгезия их слизистой оболочки микробами. «Затем либо проявление воспалительного ответа происходит в виде острого цистита, либо воспалительный ответ отсутствует, и тогда мы диагностируем бессимптомную бактериурию», – пояснила докладчик.

Далее Тамара Сергеевна перечислила защитные факторы, присутствующие ­в мочевыводящих путях, обозначив их тремя «линиями». К первой она отнесла врожденные: физические (слизистые) барьеры, поток мочи, а также неадаптивное воспаление, которое зависит от «распознавания паттернов» (факторы вирулентности, которые выделяет сам микроорганизм) и может быть опосредовано, например Toll-рецепторами. Ко второй «линии» относятся адаптивный иммунитет (который выработался у человечества в последние несколько тысяч лет и для которого необходим антиген), формирование антител B-клетками (гуморальный иммунитет) и активация Т-клеток. «Однако адаптивный иммунитет не играет важной роли при острых инфекциях», – подчеркнула Т.С. Перепанова, далее остановившись ­на процессе воспалительной реакции слизистой оболочки мочевого пузыря. Говоря о современных особенностях инфекции, докладчик обратила внимание на процесс изменения бактерий и, как следствие, увеличение резистентности к β-лактамным­ и фторхинолоновым антибиотикам у грамотрицательных патогенов. «А значит, сегодня необходим новый подход к лечению больных ИМП и ее профилактике, который заключается в том, что врачам следует минимизировать резистентность бактерий. Ключевыми факторами клинического успеха являются правильный диагноз и адекватный выбор антибактериального препарата», – отметила она. По словам профессора Т.С. Перепановой, ­в 80% случаев расстройств мочеиспускания у женщин характеризуются небактериальными причинами: уретральный синдром, цисталгия, синдром хронической тазовой боли, гиперактивный мочевой пузырь, атрофия уротелия в постменопаузе.

Говоря о лечении больных цисталгией ­и уретральным синдромом, докладчик отметила, что помимо нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков, антидепрессантов, антиконвульсантов и т.д. в арсенале урологов имеется антибактериальный препарат с лидокаином, который можно применять как внутриуретрально, так и интравагинально. При выборе антибактериального препарата профессор Т.С. Перепанова посоветовала учесть знание уровня резистентности основных уропатогенов и не применять антибактериальные препараты при уровне резистентности более 15%, а также не лечить антибиотиками пациентов с бессимптомной бактериурией, поскольку она может защищать от супер­инфекции вирулентными уропатогенами. «Лечение асимптоматической бактериурии сегодня рекомендовано только у беременных и перед инвазивными эндоскопическими вмешательствами», – заметила она.

Подчеркивая разницу между лечением бо...

Максим Боев