Акушерство и Гинекология №1 / 2020
Модификация комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии родов
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ФГБУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», Москва, Россия
В обзоре рассматриваются возможности и технические особенности нейроаксиального метода эпидуральной аналгезии с проколом твердой мозговой оболочки — DPE (dural puncture epidural) при обезболивании родов. Технически DPE представляет собой модификацию комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии, при которой пункция твердой мозговой оболочки производится без последующего интратекального введения препарата. На данный момент опубликованные результаты исследований не выявляют ярких преимуществ у метода DPE относительно эпидуральной аналгезии. В то же время часть исследований отмечает более быстрое наступление аналгезии, выраженный сакральный блок и снижение частоты несимметричного блока при DPE. В одном из исследований при DPE отметили более частый побочный эффект в виде парестезий. Интерпретация данных сравнительных исследований затруднена из-за отсутствия четкого протокола проведения метода. На наш взгляд, усовершенствование протокола метода позволит провести исследования, позволяющие лучше выявить преимущества и недостатки метода DPE.
Большинство рожениц оценивают боль в родах как самую сильную боль за всю жизнь [1]. Интенсивная и длительная боль в родах может быть сопряжена с негативными последствиями для матери и плода [2]. В Российской Федерации показаниями к обезболиванию в родах являются непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток, а также клинические ситуации, при которых отсутствие обезболивания может ухудшить результат родоразрешения [3]. Среди способов обезболивания наибольшее признание в области акушерской анестезиологии получили нейроаксиальные методы: эпидуральная аналгезия (ЭА), спинальная аналгезия (СА), комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия (КСЭА) и их модификации [4]. Однако каждый из методов сопряжен с наличием побочных эффектов, поэтому в современных исследованиях не прекращается поиск оптимального метода обезболивания родов.
Современные нейроаксиальные методы обезболивания родов
Наиболее распространенный метод обезболивания родов — ЭА. Например, в США частота его применения для обезболивания родов через естественные родовые пути достигает 77% [5]. Во многом это обусловлено безопасностью ЭА. Хотя этот метод ассоциирован с увеличением длительности второго периода, он не оказывает влияния на длительность первого периода родов, частоту кесарева сечения (КС) и перинатальные исходы [6]. ЭА не связана с клинически значимыми нарушениями кислотно-основного состояния крови, однако ассоциирована с увеличением дефицита оснований и снижением pH пуповинной крови [7]. Увеличение рисков при ЭА для матери и плода может быть связано, например, с исходными нарушениями, такими, как фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная гипоксия плода или с использованием высококонцентрированных растворов местных анестетиков [8].
Метод КСЭА является промежуточным между ЭА и СА и предполагает введение анестетика как эпидурально, так и интратекально. Таким образом, метод имеет преимущество перед ЭА в виде более быстрого наступления аналгезии и возможности ее пролонгирования [4]. Но вместе с тем, за счет интратекального введения препарата, он становится потенциально менее безопасным, в сравнении с ЭА, и может привести к нарушениям ритма плода вследствие увеличения силы сокращений матки. Кроме того, в случае использования опиоидов для интратекального введения чаще возникают зуд и гипотензия матери [9]. В качестве метода, который одновременно может и проявить преимущества КСЭА, и сократить частоту неблагоприятных явлений, связанных с интратекальным введением анестетиков, предложена эпидуральная аналгезия с проколом твердой мозговой оболочки (ТМО) (dural puncture epidural, DPE) [10, 11].
При DPE выполняют прокол ТМО спинальной иглой через иглу Туохи, однако интратекальное введение препарата не производят [12]. Впервые метод DPE был описан Suzuki и соавт. в 1996 г. для операций на нижнем этаже брюшной полости [13]. Известность в акушерской анестезиологии метод получил в 2017 г. после публикации работы Chau A. и соавт., в которой было показано, что, по сравнению с ЭА, при DPE более надежно определялось размещение катетера в эпидуральном пространстве, аналгезия наступала быстрее и захватывала сакральные сегменты, снижался риск одностороннего блока [11]. Таким образом, метод DPE по сложности выполнения сопоставим с КСЭА, но в перспективе может позволить устранить его недостатки при сохранении преимуществ. С целью рассмотрения возможностей применения DPE на практике был проведен обзор источников литературы, посвященных методу DPE.
