Молекулярно-биологическая трансформация тазового дна во время беременности и в послеродовом периоде (обзор литературы)

Проведен анализ данных литературы об эпидемиологии, морфофункциональных изменениях и молекулярных механизмах ремоделирования соединительной ткани репродуктивной системы женщины во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Поиск и анализ публикаций производились в базах данных PUBMED, ScienceDirect, eLIBRARY.RU. Описано значение генов, контролирующих процессы синтеза и деградации соединительной ткани, в частности генов коллагена, фибулина и лизилоксидазоподобного белка. Описано место матричных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов в протеолитической деградации экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. Представлены современные данные о методах оценки функции и силе мышц тазового дна у женщин в период беременности, а также раскрыты современные возможности консервативного лечения женщин с дисфункцией тазового дна, а именно применение высокочастотной радиотерапии с подробным изложением механизмов эффективности.

Введение

Под дисфункцией тазового дна (ДТД) понимают комплекс нарушений функции связочного аппарата и мышц тазового дна, удерживающих органы малого таза в нормальном положении и обеспечивающих удержание мочи и кала [1–2]. Хотя данные нарушения не приводят к летальным исходам, они оказывают крайне негативное влияние на качество жизни пациенток [3].

Термин ДТД – собирательное понятие, которое включает недержание мочи (НМ, код МКБ-10 N39.4), пролапс тазовых органов (ПТО, код МКБ-10 N81.0-N81.8), недержание кала (НК, код МКБ-10 R15) и сексуальную дисфункцию (код МКБ-10 N94.1) [4].

ДТД впервые чаще всего возникает во время беременности и после родов. Наиболее распространенной причиной ДТД являются роды per vias naturales. Так, по данным Росстата, за 2022 г. в России прошло 1 304 087 родов [5]. Согласно сведениям Всемирной организации здравоохранения, в мире происходит 140 млн родов в год [6].

Несмотря на применение современных усовершенствованных методов ведения родов, частота родовых травм остается высокой, варьируясь от 10,2 до 39,0%, по данным М.В. Кажиной (2017) [7]. В работах Л.Р. Токтар и соавт. (2012) отмечают, что частота родового травматизма доходит до 85% [8]. По данным некоторых зарубежных авторов, около 30% родов сопровождаются травматизмом [9, 10]. Частота использования эпизиотомии в родах может достигать от 20 до 70%, т.е. почти каждая 3–4-я женщина подвергается данному хирургическому вмешательству [11]. Несмотря на то что эпизиотомия может быть оправданна в определенных клинических ситуациях, таких как дистресс плода, угроза разрыва промежности, тазовые предлежания и т.д., ее частота превышает частоту самопроизвольных разрывов промежности в несколько раз. Это обстоятельство ставит под сомнение необходимость и целесообразность проведения эпизиотомии во всех случаях, по поводу которых она проводится. В связи с этим следует тщательно оценивать показания к проведению эпизиотомии и рассматривать ее только в тех случаях, когда потенциальная польза перевешивает потенциальные риски [12].

В настоящее время частота оперативных влагалищных родов в мире варьируется от 2,1 до 19,2% [13]. Частота применения акушерских щипцов составляет около 1,1% от общего числа родов через естественные родовые пути [14]. Вакуум-экстракция плода используется значительно чаще и составляет около 4,5% [15]. В Российской Федерации частота операции вакуум-экстракции плода составляет 1,23%, акушерских щипцов – 0,05% [16].

Приспособительная перестройка тазового дна во время беременности

Во время беременности ткани тазового дна претерпевают значительные изменения, адаптируясь и подготавливаясь к родам, что в последующем облегчает прохождение плода по родовому каналу, сводя к минимуму риск возникновения травм. Данные изменения включают растяжение мышц и связок за счет увеличивающегося давления растущей матки и веса плода, увеличение кровоснабжения и иннервации, изменение уровней прогестерона, эстрогена и релаксина [20]. Таким образом, такая перестройка приводит к уменьшению поддержки органов малого таза и увеличению щели m. levator ani.

Во время беременности растущая матка оказывает давление на мышцы тазового дна, что обусловливает их растяжение и ослабление поддерживающих фасций и связок. Это в свою очередь увеличивает подвижность шейки матки и мочевого пузыря, а также снижает способность замыкательного аппарата уретры удерживать мочу. Частота и выраженность НМ возрастают с увеличением срока беременности. Во II триместре НМ наблюдается у 19,2% беременных женщин, а в III триместре этот показатель возрастает до 37,9%, что объясняется дальнейшим увеличением давления матки и ослаблением мышц тазового дна. Сила мышц тазового дна уменьшается на 22–35% от исходного значения начиная с 20-й недели беременности и продолжает уменьшаться до 6 недель после родов [21].

Во время беременности соединительная ткань претерпевает существенные изменения, особенно в белках экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ). Эти изменения включают контролируемую деградацию и реструктуризацию белков ЭЦМ, в частности фибриллярного коллагена [22]. Основная цель этих изменений – повысить растяжимость соединительной ткани, что необходимо для подготовки организма к родам. Изменения способности коллагена к растяжению имеют решающее значение в ремоделировании соединительной ткани тазового дна во время беременности [23].

Существенное значение имеет изменение структуры ЭЦМ в многочисленных биологических процессах во время родов и требует двух процессов: синтеза новых белков и протео-литической деградации существующего каркаса [24]. Этот процесс осуществляется с помощью матриксных металлопротеиназ (ММРs – matrix metalloproteinases) семейства внеклеточных цинкзависимых эндопептидаз, состоящих из 20 эндопептидаз, способных расщеплять почти все компоненты ЭЦМ соединительных тканей, в особенности коллагена и эластина [25]. Протеолитическая активность существующих MMPs контролируется как активацией проферментов, так и ингибированием активных ферментов тканевым...

Варламова А.В., Михельсон А.А., Семенов Ю.А., Мелкозерова О.А., Лазукина М.В.