Монреальская шкала оценки когнитивных функций: быстрое исследование когнитивных функций в крупных исследованиях с участием пациентов с инсультом

01.01.2011
5642

Предпосылки и цель исследования. В исследованиях, посвященных проблемам инсульта, изучению нарушений когнитивных функций пациентов часто уделяют недостаточно внимания. Краткая Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) может быть чувствительна к выявлению нарушений когнитивных функций при инсульте. Методы. Оценили обоснованность использования MoCA в период через 3 месяца после проведения крупного испытания A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) с участием пациентов с инсультом. Результаты. Данные (с учетом ослепления относительно проводимого вмешательства) представлены для 294 пациентов, средний возраст 70,6 года (стандартное отклонение [СО]=12,8 года), из которых 220 (75%) пациентам провели полную оценку по MoCA, в 54 (18%) случаях данных было недосточно для полной оценки по шкале MoCA, 20 (7%) пациентов скончались. Оценку по MoCA проводили через 3 месяца после инсульта у 87% пациентов с инсультом легкой степени тяжести, у 79% – с инсультом средней степени тяжести и у 67% – с тяжелым инсультом при поступлении. Средняя оценка по шкале MoCA составила 21,1 (СО=7,5) из 30 баллов, и только 78 (35%) из 220 пациентов достигли “нормального” показателя (≥26 баллов). Выводы. В исследованиях с участием пациентов с инсультом применение шкалы MoCA оправдано для проведения универсального скрининга нарушений когнитивных функций.

После инсульта часто происходит нарушение когнитивных функций [1], однако в исследованиях, посвященных инсульту, до настоящего времени редко проводят их оценку. Из 190 исследований эффективности лечения в остром периоде инсульта только в 3 использовали специфические критерии оценки когнитивных функций [2]. Многие из существующих в настоящее время скрининговых тестов для оценки когнитивных функций были разработаны для применения при деменции и направлены на оценку памяти и ориентации (например, тест Mini-Mental State Examination) [3]. Профиль сосудистых когнитивных нарушений после инсульта отличается от более предсказуемого нарушения, главным образом памяти при болезни Альцгеймера, а результаты теста Mini-Mental State Examination у пациентов с инсультом могут быть недостоверны [4]. Совсем недавно Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (MoCA) предложили в качестве скринингового теста как более чувст вительного при нарушениях, обусловленных инсультом и сосудистыми когнитивными расстройствами [5]. В ранее проведенных валидационных исследованиях продемонстрировали 80%-ную чувствительность при оценке по шкале MoCA в отношении обнаружения легких когнитивных нарушений по сравнению с менее чем 20%-ной чувствительностью при использовании шкалы Mini-Mental State Examination [6]. Превосходная чувствительность при оценке по шкале МоСА была также продемонстрирована в группе пациентов с инсультом [7, 8]. В 2008 г. оценку по шкале MoCA включили в качестве критерия исхода на 90-й день от начала инсульта в многоцентровое испытание, посвященное ранней и более частой мобилизации после инсульта — A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) [9]. Было высказано предположение, что введение оценки по шкале MoCA было бы целесообразным и у большинства пациентов с инсультом можно было бы выявить когнитивные нарушения (менее 26 из 30 возможных баллов).

МЕТОДЫ

Дизайн

AVERT – проспективное рандомизированное контролируемое испытание с сокрытием распределения и оценкой исходов с сохранением в тайне данных о пациентах (целевое число участников n=2104). Испытание еще продолжается, поэтому в данной работе представлены только данные без разделения на подгруппы.

Участники

В июле 2010 г. извлекли данные об оценках по шкале MoCA и соответствующие исходные данные пациентов, проходивших обследование через 3 месяца после инсульта. В испытании использовали достаточно широкие критерии включения. В исследование включили пациентов в возрасте старше 18 лет с нормальными физиологическими показателями (частота сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение крови кислородом, температура тела), поступивших в течение 24 часов от момента появления симптомов первого или повторного инсульта. Пациентов с ранее существовавшей инвалидностью, быстрым ухудшением состояния, экстренной госпитализацией в отделение интенсивной терапии, прогрессирующим нарастанием неврологической симптоматики (за исключением деменции), острым коронарным синдромом, тяжелой сердечной недостаточностью или требующих сопутствующего симптоматического лечения, исключили.

Критерии оценки

При первичном обследовании регистрировали возраст, пол и тяжесть инсульта (оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения [NIHSS]). Шкала MoCA содержит разделы оценки зрительно-пространственного восприятия, называния предметов, внимания, речи, абстрагирования, ориентации и отсроченного воспроизведения символов. Максимальное значение при оценке по шкале MoCA составляет 30 баллов (дополнительный балл прибавляется при общей продолжительности периода получения образования менее 13 лет), а рекомендованное нормальное значение составляет ≥26 баллов [6].

Статистический анализ

Для оценки данных по шкале MoCA использовали описательную статистику и методы факторного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики пациентов

Спустя 2 года после создания шкалы MoCA ее использовали в проведении обследования 294 пациентов на 90-й день от начала инсульта. Средний возраст пациентов составил 70,6 года (стандартное отклонение [СО]=12,8 года), 196 (67%) пациентов были мужского пола и у 250 (85%) пациентов был ишемический инсульт. Согласно исходной оценке по шкале NIH, в 131 (45%) случае инсульт был легкой степени тяжести (от 0 до 7 баллов), в 95 (32%) — средней степени тяжести (от 8 до 15 баллов) и у 68 (23%) пациентов — тяжелый инсульт (≥16 балов).

Достоверность оценки по шкале МоСА

Достаточное количество данных для оценки по шкале MoCA на 90-й день было доступно для 220 (75%) пациентов. Двадцать (7%) пациентов умерли, и в 54 (18%) случаях данных для оценки было недостаточно. Полный набор данных для оценки по шкале MoCA отсутствовал у 44 пациентов по причине проведения опроса по телефону (18) и наличия у пациентов афазии (11); 10 пациентов имели недостаточно данных для оценки в связи с проведением опроса по телефону (1), афазией (3), и невозможностью использования карандаша (3). Характеристики пациентов представлены в таблице.

Таблица. Характеристики пациентов

Примечание. MoCA – Монреальская шкала оценки когнитивных функций, NIHSS – шкала тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения, СО – стандартное отклонение.

Среди пациентов, выживших к 90-м суткам после инсульта, оценку по шкале MoCA в полном объеме провели у 87% пациентов с легким инсультом при поступлении, у 79% пациентов с умеренным инсультом и у 67% пациентов с тяжелым инсультом. Ранние проблемы общения не всегда были препятствием для завершения обследования. Из выживших к 3-му месяцу после инсульта пациентов оценку по MoCA полностью провели 85% пациентов без афазии, 78% пациентов с легкой и умеренной афазией и 74% пациентов с тяжелой афазией при поступлении.

Данные, касающиеся оценки по шкале MoCA

Среди 220 пациентов с полными наборами данных средняя общая оценка по MoCA составила 21,1 балла (СО=7,5 баллов) с интервалом от 0 до 31 балла (рис. 1). Медиана оценки составила 23 балла (межквартильный размах [МКР] от 17 до 27 баллов). “Нормальных” значений (≥26 баллов) достигли 78 (35%) из 220 пациентов.

Рисунок 1. Распределение общей оценки по MoCA на 90-й день после инсульта с обозначенным пороговым значением 26 баллов [6]

MoCA – Монреальская шкала оценки когнитивных функций

На рис. 2 приведены данные по отдельным разделам шкалы MoCA, которая обладает высокой внутренней согласованностью (тест Кронбаха, α=0,86), при объединении всех пунктов в единый фактор на его долю приходилось 46% дисперсии.

Рисунок 2. Доля пациентов, правильно ответивших на каждый пункт шкалы MoCA

MoCA — Монреальская шкала оценки когнитивных функций

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование демонстрирует, что применение шкалы MoCA на 90-й день от начала инсульта целесообразно. Только у 54 (20%) из 274 пациентов, выживших на этот момент времени, было недостаточно данных для оценки по шкале MoCA, в 19 случаях это было обусловлено проведением тестирования по телефону. Таким образом, у 35 (13%) из 274 пациентов недостаток данных был связан с индивидуальными особенностями пациентов (в т.ч. наличие афазии, отказ от обследования, недостаточное знание английского языка). Имеющаяся частота завершения обследования, сходная с таковой в популяционных исследованиях [7], впечатляет, учитывая широкие критерия включения: у 55% пациентов был инсульт средней степени тяжести или тяжелый инсульт (оценка по шкале NIH более 7 балов), не исключали из исследования пациентов с геморрагическим инсультом или ранее перенесенным инсультом. Тем не менее остается важным вопрос о недостатке данных по показателям когнитивной функции, который необходимо решить при проведении статистического анализа. Полученные результаты уточняют данные проведенных ранее исследований с более многочисленной выборкой лиц с любым инсультом или транзиторной ишемической атакой [7, 8]. Завершению оценки по шкале MoCA на 90-й день после инсульта также не препятствовало наличие тяжелого инсульта или острой афазии.

У большинства (65%) пациентов с инсультом выявили когнитивные нарушения, что соответствует результатам ранее проведенных исследований, в которых использовали [7] или не использовали [1] шкалу MoCA. Такая высокая распространенность когнитивных нарушений может отражать чувствительность шкалы MoCA, но вполне вероятно, что рекомендованное “нормальное значение” слишком завышено для данной выборки пациентов. Для решения этого вопроса необходимо сравнение оценок по шкале MoCA с расширенным нейропсихологическим тестированием или хорошо подобранными данными контроля.

Результаты оценки были низкими по пунктам, которые требуют повышенного внимания и исполнительных функций, включая тест на построение маршрута, рисование куба и скорость распознавания букв. Тест на беглость речи также выполняли недостаточно хорошо, возможно в связи с тем, что после инсульта развивается нарушение памяти, однако дефицит выявляется только в тех случаях, когда задание на вспоминание достаточно сложное. Ориентация в пространстве и времени была хорошей, подтверждая предположения, что проведение теста Mini-Mental State Examination (10 из 30 баллов), в котором особое внимание уделяется ориентировке, неуместно у пациентов с инсультом [4].

Полученные предварительные результаты показывают, что применение шкалы MoCA целесообразно, этот тест можно использовать в качестве скрининга когнитивных нарушений в испытаниях с участием пациентов с инсультом. Включение тестирования по шкале MoCA в испытание AVERT дополняет существующие показатели эффективности и поможет определить влияние ранней мобилизации на когнитивные функции.

БЛАГОДАРНОСТИ

Мы благодарим пациентов, перенесших инсульт, активно участвовавших в исследовании, а также персонал всех клиник, участвующих в испытании AVERT, особенно экспертов, ослепленных относительно клинических данных.

Список литературы

1. Jin Y.P., Di Legge S., Ostbye T., Feightner J.W., Hachinski V. The reciprocal risks of stroke and cognitive impairment in an elderly population. Alzheimers Dement. 2006;2:171–178.
2. Anderson C.A., Arciniegas D.B., Filley C.M. Treatment of acute ischemic stroke: does it impact neuropsychiatric outcome? J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2005;17:486–488.
3. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. ‘Mini-Mental State.’ A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12:189–198.
4. Nys G.M., van Zandvoort M.J., de Kort P.L., Jansen B.P., Kappelle L.J., de Haan E.H. Restrictions of the mini-mental state examination in acute stroke. Arch Clin Neuropsychol. 2005;20:623–629.
5. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R.C., Breteler M.M., Nyenhuis D.L., Black S.E., et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke– Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards. Stroke. 2006;37:2220–2241.
6. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V., Charbonneau S., Whitehead V., Collin I., et al. The Montreal cognitive assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53:695–699.
7. Pendlebury S.T., Cuthbertson F.C., Welch S.J.V., Mehta Z., Rothwell P.M. Underestimation of cognitive impairment by Mini-Mental State Examination versus the Montreal Cognitive Assessment in patients with transient ischemic attack and stroke: a population-based study. Stroke. 2010;41:1290–1293.
8. Popovic I.M., Seric V., Demarin V. Mild cognitive impairment in symptomatic and asymptomatic cerebrovascular disease. J Neurol Sci. 2007;257:185–193.
9. Bernhardt J., Dewey H., Thrift A., Lindley R., Moodie M., Donnan G. Lancet protocol review: protocol 06PRT/5424: A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT): Phase III. Lancet. Available at: www.thelancet.com/protocolreviews/ 06PRT-5424. Accessed March 16, 2011.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь