Морфологический анализ структуры парасвищевых тканей у пациенток с пузырно-влагалищными свищами при местном внутритканевом применении аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами

Введение. Вопрос осложнений фистулопластики пузырно-влагалищных свищей (ПВС) остается крайне актуальным как для современного хирурга, так и для пациенток. Оптимизация морфологических характеристик путем местного внутритканевого применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (АПОТ), может положительно повлиять на результаты хирургического лечения ПВС. Цель исследования: провести сравнительную оценку морфологических параметров парасвищевых тканей до и после местного внутритканевого применения АПОТ. Материалы и методы. В исследование включены 52 пациентки, которым была выполнена фистулопластика. В I группу вошли 30 женщин, излеченные по стандартной методике. Во II группу включены 22 пациентки, которым до операции проводилась АПОТ-терапия. Всем пациенткам выполняли щипковую биопсию краев ПВС. После выполнения щипковой биопсии больным II группы производили 9–10 парафистульных инъекций активированной АПОТ с периодичностью введения 1 раз в 7 дней в течение 5 нед. перед фистулопластикой. Повторную биопсию краев ПВС выполняли пациенткам II группы непосредственно перед фистулопластикой. Для гистологического исследования срезы ткани окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной технологии. Результаты. При первичной биопсии у 8 (37%) пациенток II группы выявлены нарушения кератинизации, после АПОТ-терапии – у 4 (18%) пациенток (p>0,05). У всех пациенток II группы после АПОТ-терапии эпителиальный слой имел нормальное гистологическое строение (p<0,05). У 14 (64%) пациенток II группы исходно установлено эрозивно-язвенное поражение покровного эпителия. При контрольной биопсии эрозий выявлено не было (p<0,05). Толщина фиброзной ткани во II группе до терапии составила 886,3±113,5 µМ, после – 830,1±119,9 µМ (р=0,66). Лимфоидная инфильтрация исходно присутствовала у 20 пациенток II группы, у 8 из них (40%) после терапии она уменьшилась (p<0,05). Клеточная плотность уменьшилась после АПОТ-терапии 11 (50%) пациенток, однако у 4 (18%) больных увеличилась с низкой до умеренной (p<0,05). Микрососудистая плотность до терапии составила 29±3,3, после терапии 19,9±1,9. Различие имеет статистическую достоверность на уровне тенденции (p=0,078). Заключение. С учетом статистически значимого снижения активности воспалительного процесса, полного купирования эрозивно-язвенного поражения, уменьшения толщины фиброза в стромальном слое в тканях свища применение АПОТ-терапии при хирургическом лечении ПВС следует считать целесообразным и обоснованным.

Введение. Как известно, наиболее частой причиной развития пузырно-влагалищных свищей (ПВС) являются акушерско-гинекологические операции. Как минимум 85% случаев образования ПВС возникает вследствие трансабдоминальной гистерэктомии (в 1,4 случая на 1000 операций) или трансвагинальной гистерэктомии (0,2 случая на 1000 операций) [1–3]. Золотым стандартом лечения данной патологии является хирургическое закрытие фистулы. Согласно отчетам ВОЗ, первичная успешность фистулопластики ПВС достигается в 85–87% случаев [4]. Поэтому вопрос рецидива ПВС, а также других ранних и отсроченных осложнений остается крайне актуальным как для современного хирурга, так и для пациенток [5].

Результаты хирургического лечения ПВС, в особенности осложненных форм, не достигают удовлетворительных показателей во многих клиниках мира. Стоит отметить, что эффективность лечения зависит от опыта хирурга, точности соблюдения алгоритма подготовки пациенток и выбора правильной техники оперативного пособия [6]. Для адекватного выбора доступа и объема вмешательства врач должен иметь достаточный опыт не только в трансвагинальной хирургии, но и в лапароскопическом, трансабдоминальном доступах, а также владеть методиками как трансвезикальной, так и экстравезикальной фистулопластики [7]. Известно, что успех закрытия свища во многом зависит также от множества факторов, на которые не могут влиять манипуляционные и стратегические навыки хирурга.

К таким факторам относятся объемная потеря ткани, большой размер свища, распространенный рубцовый процесс, отсутствие хорошо васкуляризированной зоны мягких тканей в пределах парасвищевой резекции при выполнении фистулопластики [8].

Таким образом, с учетом оценки этих факторов в предоперационном периоде возможно проведение прогностического анализа эффективности заживления послеоперационной раны. По нашему мнению, оптимизация вышеуказанных факторов может положительно влиять на результаты хирургического закрытия фистулы путем улучшения трофики тканей, снижения воспалительной инфильтрации, а также адаптации уротелиального слоя к лучшим условиям регенерации.

В процессе поиска методики оптимизации морфологии парасвищевых тканей нами была анализирована статья M.K. Shirvan et al., в которой были отражены результаты местного применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (АПОТ) в форме геля, в отношении пациенток с первичными неосложненными ПВС небольших размеров (до 5 мм). Авторы сообщили о самостоятельном закрытии свища на фоне адекватного дренирования мочевого пузыря в течение 10–20 дней у 11 пациенток из 12 [9].

АПОТ – это достаточно новая методика усиления регенеративных способностей мягких тканей [10]. АПОТ представляет собой аутологичную плазму, которая имеет концентрацию тромбоцитов выше базового уровня на единицу объема. Наилучший эффект данной методики реализуется при достижении концентрации тромбоцитов в плазме, превышающей исходный уровень в 3–4 раза [11, 12].

В основе данного метода лежит влияние различных факторов роста, высвобождающихся из разрушенных α-гранул тромбоцитов [13], которые ускоряют все этапы заживления послеоперационной раны, участвуют в уменьшении некроза ткани, хемотаксисе, оптимизируют регенерацию и клеточную пролиферацию, а также участвуют в синтезе межклеточного матрикса, неоангиогенезе и эпителизации [14]. Необходимо отметить, что АПОТ содержит также целый ряд биоактивных химических элементов, которые обеспечивают адекватное питание для собственных стволовых клеток, основная роль которых – регенерация клеток [15]. Белки адгезии, такие как фибрин, фибронектин, витронектин, которые являются компонентом внеклеточного матрикса и играют важную роль в заживлении раны, также в большом количестве определены в АПОТ [16].

Цель исследования: провести сравнительную оценку мо...

В.Л. Медведев, А.М. Опольский, Н.А. Горбань, М.И. Коган