Мужской фактор бездетного брака – пути решения проблемы

На основе опыты работы медицинских клиник урологического и гинекологического профиля, а также соответствующих кафедр системы послевузовского профессионального образования, анализа научной литературы предложена трехуровневая система оказания помощи мужчинам из вынужденно бездетных пар. Обосновано использование трех этапов комплексной профилактики мужского фактора бесплодия и невынашивания беременности. Отражены современные требования к оснащению андрологических лабораторий и методам оценки качества спермы. Охарактеризованы возможности и ограничения оперативного и консервативного лечения, вспомогательных репродуктивных технологий.

Введение. Около 15% пар не могут зачать детей в первый год совместной жизни и 8% остаются бездетными в течение всей жизни; в половине случаев причина – мужской фактор [1, 2]. В последние годы стало ясно, что плохое качество сперматозоидов – причина не только отсутствия беременности, но и нарушений развития зародыша, врожденных аномалий и даже рака у детей [3–5]. Актуальность данной проблемы не вызывает сомнений, однако разработка стандартов помощи бездетным парам представляет весьма трудную задачу. Анализ четырех руководств, вышедших за последние годы (2008–2015), показывает расхождения в их подходах и содержании окончательных рекомендаций, что ограничивает их полезность в стандартизации клинической практики для улучшения результатов лечения бесплодия [6].

Настоящая работа посвящена рассмотрению актуальных вопросов этиопатогенеза, диагностики, профилактики и лечения нарушений репродуктивной функции мужчин как с клинических позиций, так и с точки зрения организации здравоохранения.

Этиопатогенез. Мужское бесплодие – это многофакторный синдром, включающий широкий спектр нарушений, симптом множества различных патологических состояний, затрагивающих как половую, так и другие системы организма: эндокринную, нервную, кровеносную, иммунную [7–9].

Согласно рекомендациям ВОЗ [1], выделяют 16 основных нозологий, каждая из которых включает до нескольких десятков конкретных патогенетических факторов; 4 из 16 диагнозов описательные, без указания истинной причины: идиопатическая олиго-, астено- , терато- и азооспермия. Большая часть «идиопатических» форм на самом деле генетически обусловлена и связана с мутациями и полиморфизмом многих генов – развитие сперматозоидов регулируют более 2000 генов, только несколько десятков из них находятся в Y-хромосоме [3, 4]. Довольно широк перечень факторов внешней среды [7–9]. Значительную долю случаев составляют нарушения качества спермы, формально соответствующей «нормозооспермии» [10]

Этиопатогенез мужского бесплодия, по нашему мнению, может быть представлен следующим образом (табл. 1).

Данные о распространенности основных причин мужского бесплодия, по данным многоцентровых отечественных и зарубежных исследований, представлены в табл. 2.

При этом для многих «общепринятых» факторов риска, включая варикоцеле и простатит, взаимосвязь с бесплодием остается не доказанной [2, 7–9]. В зависимости от генетических особенностей одни и те же факторы могут либо снижать фертильность мужчин, либо нет. Например, фактором риска развития бесплодия при инфекционно-воспалительном процессе считают присутствие в сперме Anaerococcus, E. coli, C. trachomatis, U. urealyticum, M. hominis, нарушение равновесия активация/апоптоз лейкоцитов в репродуктивном тракте мужчины, степень гиперпродукции активных форм кислорода (АФК), нарушение дренажной функции семенных пузырьков, наличие фиброза простаты и др. [11–15]. В качестве предрасполагающих факторов развития бесплодия при варикоцеле описаны антиспермальные антитела (АСАТ), микроделеции некоторых митохондриальных генов, недостаточность белков теплового шока, экспрессии каспаз, Bak, р53 и ряда других факторов, противостоящих оксидативному стрессу (ОС) и нарушающих соотношение пролиферация/апоптоз сперматогенных клеток [15–18].

Из множества предполагаемых на сегодняшний день причин, вызывающих нарушение функции сперматозоидов, повреждение ядерной ДНК – наиболее изученная и все более признаваемая в качестве ключевого фактора, влияющего на качество эмбриона, его развитие и имплантацию [3, 4, 7]. До 40% выкидышей может быть предсказано на основании результатов оценки целостности спермальной ДНК [3, 19, 20]. Мета-анализы, посвященные роли фрагментации ДНК, показали, что риск спонтанных абортов и нарушений развития зародыша увеличивается до четырех раз при повышенной фрагментации ДНК сперматозоидов (норма – 15–30% в зависимости от использованных методов) даже после ЭКО и ИКСИ [3, 20]. При этом повышенная фрагментация ДНК может иметь место даже при «нормозооспермии» [3, 4, 10]. Избыточная фрагментация ДНК может быть врожденной – нарушения протаминации, недостаточная активность топоизомераз и чаперонов – или вызвана влиянием внешних факторов: курение табака, инфекционно-воспалительные процессы репродуктивного тракта, перегревание яичек, варикоцеле, АСАТ, диабет и др. [3, 4, 15, 19–22]. Ведущим патогенетическим механизмом таких повреждений считают гиперпродукцию АФК – озона, перекиси водорода, оксида азота, что приводит к ОС сперматозоидов [3, 7, 9, 15].

Обследование муж...

В.А. Божедомов