Мукороз у новорожденного клинико-патогистологические сопоставления

26.09.2017
287

Мукороз относится к группе инфекций, которые вызываются грибами из класса Mucor. Представители данного класса распространены в природе, обитают в почве, растут на фруктах, пищевых продуктах (например, хлебной плесени). Несмотря на повсеместную распространенность, мукоралии редко вызывают заболевание. Болеют преимущественно дети с тяжелой основной патологией: сахарным диабетом, особенно с выраженным ацидозом, лейкозом, лимфомами, а также дети, иммуноскомпрометированные, получающие лечение иммунодепрессивными препаратами, после трансплантации органов, недостаточностью функции почек, дистрофией.

В настоящее время отмечено расширение спектра возбудителей микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), многие из которых становятся устойчивыми к противогрибковым препаратам. Наиболее распространенными в ОРИТ среди возбудителей инвазивных микозов является Сandida spp. Летальность при инвазивном кандидозе у больных в ОРИТ составляет от 10 до 47%. В последние годы в ОРИТ актуальными патогенами становятся Aspergillus spp. и Сryptococcus neoformans [1].

Следует отметить сложность диагностики грибковой инфекции. Клинические признаки могут быть неспецифическими, в связи с этим нередко поздно диагностируются, а течение заболевания может быть агрессивным. Лабораторное подтверждение затруднено из-за особенностей локализации инфекционного очага. Серологические методы разработаны лишь для некоторых микозов [1]. Прямая микроскопия и гистология – наиболее быстрые диагностические методы. Можно исследовать соскобы, мокроту, экссудат, используя специфические чернила и фиксаторы.

Семейство Mucorales, обычно называемое хлебной или булавочной плесенью, включает род Absida, Apophysomyces, Mucor, Rhizomucor, Rhisopus. Все члены данного семейства вызывают серьезные формы зигомикоза. У больных с нормальным иммунитетом поражения обычно ограничиваются вокруг начального участка внедрения. У ослабленных больных заболевание протекает остро, в патологический процесс вовлекается кожа, подкожная клетчатка, легкие, желудочно-кишечный тракт, реже другие органы.

Заражение происходит путем попадания спор гриба в дыхательный или желудочнокишечный тракт. Споры, прорастая, поражают слизистые оболочки носоглотки, трахеи, желудка и кишечника. Характерным симптомом является появление черного струпа на слизистой носовых ходов, твердом нёбе. В дальнейшем процесс распространяется по нервным стволам с поражением головного мозга, мозговых оболочек, хрящевой и костной ткани. При прогрессировании процесса могут воспаляться периорбитальные ткани, в этом случае наступает слепота.

При изолированном поражении легких вначале возникает их инфаркт из-за поражения и прорастания грибов в сосуды легких, а далее – гематогенная диссеминация. Желудочно-кишечная форма встречается реже, у детей с дистрофией. Заканчивается обычно летально. При этом результаты посева крови и спинномозговой жидкости всегда отрицательные. Диагноз устанавливается взятием биопсии поврежденных тканей.

В Индии описан случай развития мукормикоза у новорожденного, который протекал в виде некротического энтероколита (НЭК) c перфорацией кишечника. Ребенок был прооперирован. Гистологическое исследование выявило множественные гранулемы с эозинофилами и лимфоцитами. Лечение: ребенок получал амфотерицин В [2]. Противогрибковые препараты (или антимикотики), в зависимости от химической структуры, разделяют на группы, которые отличаются по спектру активности, фармакокинетике. Наиболее полно список антимикотиков представлен в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» (2015) [1]. Однако не все препараты могут применяться в педиатрической практике. В связи с этим в таблице будут представлены те из них, которые разрешены к применению в детской практике.

Критериями эффективности антимикотической терапии являются:

  • исчезновение клинических признаков микотической инфекции;
  • исчезновение лабораторных признаков микотической инфекции (лейкоцитоз и пр.);
  • эрадикация возбудителя из очага поражения, подтвержденная микроскопическими и культуральными исследованиями;
  • исчезновение или регрессия инструментальных (рентгенологических, КТ и пр.) проявлений микозов [1].

Лечение обычно продолжительное (в среднем от 3 до 5 нед).

Представляем летальный случай мукороза у недоношенного ребенка, диагноз которому был поставлен после патологоанатомического вскрытия и гистологического обследования.

Ребенок Арсений В. (дата рождения 13.11.2016), от матери 32 лет с отягощенным соматическим (хронический цистит) и гинекологическим анамнезом. Ребенок от 3-й беременности; в III триместре угроза преждевременных родов. Роды вторые, преждевременные в сроке 30–31 нед гестации. Околоплодные воды светлые. Оценка по Апгар 4/6 баллов. Масса 1580 г, рост 38 см. С рождения состояние ребенка расценивалось как очень тяжелое за счет признаков дыхательной недостаточности (ДН), метаболических нарушений, инфекционного токсикоза и неврологической симптоматики. По тяжести состояния ребенок был переведен в ОРИТ, ИВЛ – с рождения, введение Куросурфа. Была диагностирована врожденная пневмония, в неврологическом статусе угнетение. Начато стартовое лечение антибактериальными препаратами (аминопенициллинами + амикацином).

В возрасте 3 суток жизни (с.ж.) (15.11.2016) ребенок был переведен в ОРИТ ГКБ No 13 с основным клиническим диагнозом «врожденная пневмония», при лечении которой возникло легочное кровотечение, купирующееся трансфузией свежезамороженной плазмы (СЗП). Дыхательная недостаточность уменьшилась к 9 с.ж. (21.11.2016), и ребенок был экстубирован. В этот период времени ребенок получал меропенем + ванкомицин + флукорус, которые были заменены цефбактамом + амикацином в связи с нарастанием лейкопении, тромбоцитопении, нейтрофиллеза и высоким показателем прокальцитонина ПКТ >25,5 нг/мл. Учитывая нарастание тяжести ребенка, было высказано предположение о развитии генерализованной внутриутробной инфекции. С целью пассивной иммунизации подключено в/в введение пентаглобина No 3. Однако на 11 с.ж. у ребенка развился судорожный синдром, выполнена лечебно-диагностическая пункция (без патологии), подключена противосудорожная терапия [конвулекс 20 мг/(кг×сут) в/в в 2 введения]. В динамике сохранялось тяжелое состояние за счет развития гипоксическигеморрагического поражения ЦНС и брадипноэ. ВНаучно-практическийцентрспециализированной помощи детям имени В.Ф. ВойноЯсенецкого ребенок был доставлен в тяжелом состоянии на 19 с.ж. (02.12.2016) бригадой скорой помощи на аппаратной искусственной вентиляции легких в режиме SIMVFiO35%Peak+20Peep+5Fr25. Сатурация 94%.

С момента поступления в НПЦ в нижних отделах легких отмечалось ослабленное дыхание, проводные и крепитирующие хрипы. Границы сердца в норме, выслушивался непостоянный систолический шум, пульс – наполнение и напряжение удовлетворительное. ЧСС 130 уд/мин, АД 65/35 мм рт. ст. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см, край плотноэластической консистенции. Пупочная ранка с признаками эпителизации, параумбиликальный валик без признаков воспаления. Периферические отеки выражены слабо. Наружные половые органы развиты по мужскому типу: асимметрия и увеличение мошонки справа – при пальпации плотноэластическийкомпонент.

Ребенок осмотрен хирургом, 02.12.2016 выполнена пункция правой половины мошонки (получено 10 мл прозрачной жидкости), данных за экстренное хирургическое вмешательство – ревизию мошонки не было.

На рентгенограмме от 02.12.2016 признаки правосторонней полисегментарной пневмонии.

ЭКГ 05.12.2016 – ритм синусовый, ЧСС – 155 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Преобладание биопотенциалов левого желудочка. Изменение в миокарде. Ребенок был проконсультирован кардиологом 06.12.2016; установлен диагноз МКБ-10 Q20.8 Функционирующие фетальные коммуникации, открытый артериальный проток, врожденный порок сердца? Недостаточность кровообращения 2А.

В общем анализе крови с момента поступления отмечалась тромбоцитопения (67–114 тыс.), с 05.12.2016 увеличилось количество моноцитов до 42%, миелоцитов до 8%, при лейкоцитозе в пределах 10,8 тыс.

В биохимическом анализе крови выраженных изменений не было.

С момента поступления ребенка в НПЦ было продолжено лечение амикацином, с 28.11.2016 добавлен имипенем циластатин, ванкомицин назначен с 05.12.2016. Противогрибковые препараты (флуконазол – ребенок получал лишь с 07.11. по 09.11.2016 – в ОРИТ в роддоме). В ОРИТ НПЦ ребенок получал антигеморрагическую терапию, иммунозаместительную (иммуноглобулин человеческий), гемотрансфузию эритроцитарной взвесью и свежезамороженной плазмой.

07.12.2016 общее состояние расценено как крайне тяжелое, нестабильное на фоне титрованиядопамина,сохраняласьвысокаякислородная зависимость, сатурация по монитору до 88%, геморрагический синдром на фоне тромбоцитопении, признаки инфекционного процесса, вероятнее легочной и кишечной этиологии. На осмотр не реагирует, уровень сознания – кома. Лихорадит до 38,9 °С, микроциркуляция снижена, кожа бледно-серого цвета с иктеричным оттенком, на животе мелкая петехиальная сыпь. Печень +4 см. В 11:30 отмечается резкое падение гемодинамики, глухость сердечных тонов, акроцианоз, брадикардия, ужесточены параметры дыхания. В 12:30 эпизод асистолии, начат комплекс реанимационных мероприятий, в 12:40 зафиксирована биологическая смерть. Время пребывания в ОРИТ НПЦ составило 5 к/дней.

Основной клинический диагноз: P39.8 Врожденная генерализованная инфекция (пневмония, некротизирующий энтероколит). Гипоксически-геморрагическое поражение центральной нервной системы. Внутрижелудочковое кровоизлияние 1–2 степени. Осложнение основного заболевания: геморрагический синдром. Инфекционнотоксический шок.

Сопутствующее заболевание: функционирующие фетальные коммуникации, открытый артериальный проток, гемодинамически значимый?Врожденныйпороксердца?Недостаточность кровообращения 2А. Недоношенность: 30–31 нед гестации.

Вскрытие ребенка проводилось в Морозовской больнице врачом-патологоанатомом М.П. Шалатониным, материал проконсультирован д.м.н., профессором Л.В. Леоновой.

Патологоанатомический диагноз (после гистологического исследования)

Основное заболевание: врожденная генерализованная микотическая инфекция (по данным морфологического исследования аутопсийного материала – мукороз): двусторонняя полисегментарная бронхопневмония, множественные ателектазы легких, некротический энцефалит, очаговое интрацеребральное кровоизлияние, очаговый эрозивный энтероколит. Осложнение основного заболевания: геморрагический синдром: очаговое интрацеребеллярное кровоизлияние, очаги геморрагической инфильтрации мягких мозговых оболочек в области теменных долей, на основании мозга, легких, почек очаговые субплевральные, субэпикардиальные петехиальные кровоизлияния, очаговые кровоизлияния в мягкие ткани нижних конечностей. Мелкокапельная жировая дистрофия печени. Общее венозное полнокровие. Отек и набухание вещества головного мозга.

Сопутствующее состояние: недоношенность. Геморрагическая инфильтрация и некроз правого яичка.

Морфологическое исследование

Головной мозг (рис. 1).

Мягкие мозговые оболочки отечны, полнокровны, с очаговыми кровоизлияниями.

Дифференцировка слоев в коре головного мозга соответствует сроку гестации 30–32 нед. В перивентрикулярных отделах широкий камбиальный слой. В веществе головного мозга выраженный перицеллюлярный и периваскулярный отек, также имеются очаговые кровоизлияния и ишемические некрозы. Сосуды головного мозга расширены, полнокровны, в отдельных сосудах микроцируляторного русла стазы. Обращает на себя внимание наличие множественных очагов некроза со слабой перифокальной воспалительной инфильтрацией, представленной преимущественно лимфоплазмоцитарными элементами. При окраске PAS выявлены PAS-позитивные дегенеративные вздутые нити мицелия с округлой формой на концах.

Соответствуют гестационному возрасту, средней саккулярной стадии. Плевра отечна с расширенными полнокровными сосудами. Просвет бронхов с фестончатыми краями, умеренно расширен. Легкие дистелектатичны. Во всех отделах легочной ткани отмечается диффузная инфильтрация мононуклеарными элементами. Сосуды резко расширены, полнокровны, отмечаются крупные кровоизлияния. Большинство перибронхиальных сосудов забиты эозинофильными массами, при окраске PAS-позитивные дегенеративные вздутые нити мицелия с округлой формой на концах (рис. 2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данный клинический пример демонстрирует тяжесть течения заболевания у недоношенного ребенка. Диагноз был поставлен только после патологоанатомического исследования. Как было сказано выше, мукороз – тяжелое заболевание, особенно в случае недоношенного новорожденного, которое закончилось летальным исходом. Анализируя течение заболевания и сопоставляя его с результатами патологоанатомического исследования, задаем себе вопрос: можно ли было заподозрить данное заболевание прижизненно и на основании каких результатов обследования?

  1. Ребенок за столь короткий срок жизни находился в трех ОРИТ, и, несмотря на высокиепоказателиПКТ,развитиегенерализованной врожденной инфекции, данные о микробиологическом исследовании и серологическом крайне скудные. Тем не менее посевы крови и ликвора отрицательные. Возможно данное обстоятельство и тяжесть течения заболевания, а также нарастание тромбоцитопении и моноцитоза в общем анализе крови для врачей будет своеобразной подсказкой для исключения грибковой инфекции. При гистологическом исследовании в ткани легкого отмечалась диффузная инфильтрация мононуклеарными элементами.
  2. Очевидно, при развитии такого тяжелого заболевания следовало бы иметь данные о течении беременности, обследовании матери и исследовании плаценты.
  3. Относительно лечения: при неэффективности стартовой терапии и другой антибактериальной комбинированной терапии рекомендуется введение противогрибковых препаратов; в случае мукороза предпочтителен амфотерицин В.

Список литературы

1. Климко Н.Н. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Рос- сийские рекомендации. М.,2015:96 с.

2. Yogesh Kumar Sarin. Intestinal mucormycosis in a neonate: A case report and review. J. Indian. Assoc. Pediatr. Surg. 2010;15(3):98–100. doi: 10.4301|097-9261.71753

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь