Трудный диагноз в педиатрии №5 / 2017
Мукороз у новорожденного клинико-патогистологические сопоставления
Мукороз относится к группе инфекций, которые вызываются грибами из класса Mucor. Представители данного класса распространены в природе, обитают в почве, растут на фруктах, пищевых продуктах (например, хлебной плесени). Несмотря на повсеместную распространенность, мукоралии редко вызывают заболевание. Болеют преимущественно дети с тяжелой основной патологией: сахарным диабетом, особенно с выраженным ацидозом, лейкозом, лимфомами, а также дети, иммуноскомпрометированные, получающие лечение иммунодепрессивными препаратами, после трансплантации органов, недостаточностью функции почек, дистрофией.
В настоящее время отмечено расширение спектра возбудителей микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), многие из которых становятся устойчивыми к противогрибковым препаратам. Наиболее распространенными в ОРИТ среди возбудителей инвазивных микозов является Сandida spp. Летальность при инвазивном кандидозе у больных в ОРИТ составляет от 10 до 47%. В последние годы в ОРИТ актуальными патогенами становятся Aspergillus spp. и Сryptococcus neoformans [1].
Следует отметить сложность диагностики грибковой инфекции. Клинические признаки могут быть неспецифическими, в связи с этим нередко поздно диагностируются, а течение заболевания может быть агрессивным. Лабораторное подтверждение затруднено из-за особенностей локализации инфекционного очага. Серологические методы разработаны лишь для некоторых микозов [1]. Прямая микроскопия и гистология – наиболее быстрые диагностические методы. Можно исследовать соскобы, мокроту, экссудат, используя специфические чернила и фиксаторы.
Семейство Mucorales, обычно называемое хлебной или булавочной плесенью, включает род Absida, Apophysomyces, Mucor, Rhizomucor, Rhisopus. Все члены данного семейства вызывают серьезные формы зигомикоза. У больных с нормальным иммунитетом поражения обычно ограничиваются вокруг начального участка внедрения. У ослабленных больных заболевание протекает остро, в патологический процесс вовлекается кожа, подкожная клетчатка, легкие, желудочно-кишечный тракт, реже другие органы.
Заражение происходит путем попадания спор гриба в дыхательный или желудочнокишечный тракт. Споры, прорастая, поражают слизистые оболочки носоглотки, трахеи, желудка и кишечника. Характерным симптомом является появление черного струпа на слизистой носовых ходов, твердом нёбе. В дальнейшем процесс распространяется по нервным стволам с поражением головного мозга, мозговых оболочек, хрящевой и костной ткани. При прогрессировании процесса могут воспаляться периорбитальные ткани, в этом случае наступает слепота.
При изолированном поражении легких вначале возникает их инфаркт из-за поражения и прорастания грибов в сосуды легких, а далее – гематогенная диссеминация. Желудочно-кишечная форма встречается реже, у детей с дистрофией. Заканчивается обычно летально. При этом результаты посева крови и спинномозговой жидкости всегда отрицательные. Диагноз устанавливается взятием биопсии поврежденных тканей.
В Индии описан случай развития мукормикоза у новорожденного, который протекал в виде некротического энтероколита (НЭК) c перфорацией кишечника. Ребенок был прооперирован. Гистологическое исследование выявило множественные гранулемы с эозинофилами и лимфоцитами. Лечение: ребенок получал амфотерицин В [2]. Противогрибковые препараты (или антимикотики), в зависимости от химической структуры, разделяют на группы, которые отличаются по спектру активности, фармакокинетике. Наиболее полно список антимикотиков представлен в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» (2015) [1]. Однако не все препараты могут применяться в педиатрической практике. В связи с этим в таблице будут представлены те из них, которые разрешены к применению в детской практике.
Критериями эффективности антимикотической терапии являются:
- исчезновение клинических признаков микотической инфекции;
- исчезновение лабораторных признаков микотической инфекции (лейкоцитоз и пр...
