Медицинский Вестник №4 / 2020
Мультидисциплинарный подход к анти-EGFR-терапии
Практические аспекты лечения метастатического колоректального рака (мКРР) с диким типом генов RAS стали темой обсуждения на сателлитном симпозиуме компании Amgen, состоявшемся в рамках XXIV Российского онкологического конгресса.
Молекулярно-генетическое тестирование КРР облегчает выбор терапии
На важности молекулярно-генетического тестирования у пациентов с метастатическим колоректальным раком акцентировал внимание чл.-корр. РАН, докт. мед. наук, проф. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Евгений Имянитов. Он отметил, что определение мутаций в генах KRAS, NRAS сегодня доступно подавляющему большинству пациентов, но на практике выявляются лишь самые частые. Определение этого спектра мутаций является ключевым для назначения анти-EGFR-терапии. Эксперт особо выделил значимость такого биомаркера, как микросателлитная нестабильность (MSI-H), который наравне с мутацией BRAF V600E и тестом на активацию HER2 определяется несистематично.
Микросателлитная нестабильность встречается у двух категорий пациентов: в возрасте до 45 и старше 70 лет. У первых тест на MSI-H необходим для скрининга синдрома Линча (наследственного рака толстой кишки и эндометрия), что важно не только для самого пациента, но и для членов его семьи. Кроме того, опухоли с MSI-H имеют ряд особенностей, позволяющих дифференцированно подходить к их лечению. Так, при II стадии КРР наличие MSI-H свидетельствует о благоприятном прогнозе и в большинстве случаев о возможности отказа от проведения адъювантной химиотерапии.
По словам проф. Имянитова, практически все опухоли толстой кишки имеют активацию сигнального каскада EGFR, делясь на две категории: 40% имеют активацию сигнального пути рецепторов эпидермального фактора роста, 60% — мутации генов RAS и RAF.
При отсутствии мутаций в генах KRAS, NRAS ингибиторы EGFR могут показать высокую эффективность. В остальных случаях назначение ингибитора самого рецептора оказывается бесполезным.
В этой связи эксперт остановился на результатах регистрационного исследования панитумумаба. Оно показало: при назначении ингибитора EGFR в монотерапии пациентам с мутацией в гене KRAS эффективность панитумумаба не отличается от симптоматической терапии, регресс опухоли не наблюдается. При исключении самых частых мутаций (12, 13 кодоны гена KRAS) применение панитумумаба приводило к регрессу опухоли в 60% случаев.
Возникает вопрос: почему не все пациенты отвечают на терапию? Проф. Имянитов объяснил это наличием мутаций, расположенных на других участках гена KRAS (например 61, 117, 146 кодоны), а также — в очень похожем гене NRAS, когда назначение EGFR-антител оказывается бесполезным. Кроме того, эффективность EGFR-специфической терапии зависит от «статуса» гена BRAF.
Поэтому крайне важно, чтобы определение мутаций генов семейства RAS и, по возможности, RAF было полноценным, подчеркнул проф. Имянитов. Полноценный молекулярный анализ выявляет мутации в генах RAS/RAF более чем в 60% случаев КРР. В то же время ошибочное назначение анти-EGFR-терапии пациентам с RAS/RAF-мутированным РТК может ускорить опухолевый процесс.
Анти-EGFR-антитела или анти-VEGF-антитела?
При выборе первой линии терапии мКРР международные и российские рекомендации предлагают определить цель лечения и выбрать наилучшую стратегию для конкретного пациента, напомнила докт. мед. наук, зав. химиотерапевтическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Елена Артамонова. Необходимо оценить переносимость химиотерапии (ХТ), резектабельность, потребность в объективном ответе либо контроле роста опухоли (продлении жизни). При этом увеличение продолжительности жизни пациентов с мКРР за последние 20 лет связано с добавлением таргетных препаратов и увеличением частоты резекций метастазов в печени.
Исследования показывают, что достижение резектабельности и выполнение резекции достоверно увеличивают продолжительность жизни пациентов по сравнен...
