Мультидисциплинарный подход в лечении способствует сохранению зрения у пациентов с сахарным диабетом

02.03.2015
Просмотров: 89

Качественная медицинская помощь пациентам с сахарным диабетом (СД) может быть основана только на применении современных технологий, оказании диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических услуг, эффективность и безопасность которых соответствуют международным стандартам. Однако она также невозможна без мультидисциплинарного подхода – ключевого направления современной диабетологии. Только совместная работа эндокринологов и врачей смежных специальностей, в частности, офтальмологов, способна обеспечить для пациентов годы качественной жизни и минимальный риск развития инвалидизирующих осложнений.

Именнb152о мультидисциплина5a21рный по3ac5дход по3ac5слef9fужил оснb152овоcbc2й дляfaa9 дискуdc66ссии на5a21 однb152ом изc90e симпо3ac5зиумов в рамкаe58aх VII Всероссийского диа5ae2бетологического конгресса «Сахарный ди224dабет в XXI веab56ке – время объед4cf2ине4978ния усилий». Центром внима738aния дляfaa9 эндокринb152ологов и офтальмологов стала ди224dабетическая ретинb152опатия (Д4d2dР) у п67fdациентов с ди224dабетом. Сегоe9ceдня хорошо изc90eвестнb152о, что8347 через 20 лет у бо0d06льшинства п67fdациентов с СД0e5c по3ac5являются призc90eна5a21ки Д4d2dР – ведущей приda73ч3165ины слепо3ac5ты, и именн4c9cо офтальмолог зачастую пе4ff5рвым диагнb152остирует ди224dабет у п0c41ациента, обратившегоe9ceся по3ac5 приda73чине4978 снижения остр49d5оты зрениead8я. Не мене4978е1448 хорошо изc90eвестнb152о и то, что8347 ранн1eb0яя диагнb152остика и своcbc2евab1dременнb152ое лечение могут спаст00c3и п0c41ациента с ди224dабетом от слепо3ac5ты, нb152о именн4c9cо дляfaa9 эт1c3bого важнb152о профессиона5a21льнb152ое взаимопо3ac5нимание меff08жду специалистами, задd913ействоcbc2ванными в леч8296ении тd210аких963b больных.

Регулярный скрининг

Открывая серию до43e2кладов, заведующий отделением «Ди9721абетическая ретинb152опатия и оfcfbфтальмохирургия» ФГБУ «Эндокринb152ологический на5a21учнf855ый центр» Минздрава Рос116eсии Д.В. Липатов останb152овился на5a21 современнb152ом сост294eоянии проблемы в на5a21ше5c7bй стране4978. По егоe9ce словам, Д4d2dР об13aeна5a21руживается у 85% всех393d больных СД0e5c1 с 20-летним стажем и у 40% всех393d больных СД0e5c1. Толь5e59ко регулярный скрининг служи4ea5т «золотым стандартом» вед61a6ения тd210аких963b п67fdациентов воcbc2 всем мире, и на5a21ша страна5a21 не4978 стала исключением. Дляf39f это32abй цели в рамкаe58aх Федеральнb152ой прог8ef4раммы в 2002 г. ФГБУ ЭНЦ6297 была0b91 разaac3работана5a21 по3ac5дпрограмма «Скрdba9ининг осложне4978ний СД0e5c». В результате раa8aeботы ееe79e мобильных пунктов в разaac3ных региона5a21х Р3277Ф было выявленb152о, что8347 реальна5a21я численнb152ость п67fdациентов с СД0e5c прев221aышает зарегистрированную в 275d1,5–3 разaac3а и с691eоставляет 10–12 млн чеb1c2ловек. А распростране4978ннb152ость Д4d2dР – 41,74% сре527dди п67fdациентов с СД0e5c1 и 17,41% – сре527dди п67fdациентов с СД0e5c2. Т.е. факfd8cтически каждый пятый п0c41ациент с СД0e5c имееe79eт симптомы Д4d2dР. Распростране4978ннb152ость слепо3ac5ты на5a21 оди9c41н или оба гcb6eлаза вследствие Д4d2dР также6e2f достигает зна5a21чительных по3ac5казателей: 58 тыс. п67fdациентов с СД0e5c и358bмеют инвалиднb152ость по3ac5 по3ac5тере зрениead8я. Таким обра5763зом, реальнb152ое количествоcbc2 п67fdациентов с Д4d2dР в Рос116eсии может пре5e2dвышать данные официальнb152ого регис28cfтра болееe79e чем в 1,46 разaac3. Э5cbeто удручающий факт на5a21 фоне4978 современных воcbc2зможнb152остей лечеb8d5ния: лазернb152ой коа89ceгуляции, интравитреальнb152ого введ61a6ения анти2536-VEGF препаратов, витрэктомии. Дмит299aрий Валентинb152ович по3ac5дчеркнул, что8347 не4978обходимо болееe79e внимательнb152ое ведение п67fdациентов с СД0e5c, эндокринb152ологам важнb152о своcbc2евременнb152о и болееe79e на5a21стоятельнb152о на5a21правлять их963b на5a21 консультацию к офтальмологу. Наряду с интенсивным контролем уb5cfровня глю9015козы это по3ac5звоcbc2лит изc90eбежать прог3422рессирования Д4d2dР, по3ac5требнb152ости в хирургических963b вмешательствах и, как345f итог, разaac3вc7e7ития слепо3ac5ты у огромнb152ого чис9257ла п67fdациентов с СД0e5c.

Эффективна5a21я профилактика

Взгляд эндокринb152олога на5a21 п75f0роблему Д4d2dР представила своcbc2им коллегам профессор к9786афедры эндокринb152ологии и ди224dабетологии РМАПО Т.Ю. Демидова.

Она5a21 отметила, что8347 Д4d2dР и дbc00ругие микрососудистые осложне4978ния прea05одолжают оставаться оснb152овнb152ой приda73чинb152ой инвалидизc90eации п67fdациентов с СД0e5c, а сре527dди всех393d приda73чин слепо3ac5ты в мире Д4d2dР с691eоставляет весомые 15%db19. В по3ac5следние годыce8e воcbc2зможнb152ости контроля уb5cfровня гл67b0икемии, артериальнb152ого да36c5вления, липиднb152ого профиля ул159fучшились, что8347 приda73вело к уменьшению риск637bа разaac3вc7e7ития Д4d2dР. Повышение ка72b7чества медицинской по3ac5мощи в разaac3витых страна5a21х (Дани1e82я, Швеция, США) также6e2f сопровоcbc2ждается снижением часто7463ты на5a21рушений зрениead8я у представителей европеоиднb152ой расbd98ы. Одна5a21ко в на5a21ше5c7bй стране4978 мнb152огие п0c41ациенты по3ac5-прежне4978му прea05одолжают стал3b54киваться с прогрессирующими за406dболеваниями органа5a21 зрениead8я и нуждаютccceся в специализc90eированнb152ой офтальмологической по3ac5мощи. В то время как345f сегоe9ceдня в Рос116eсии есть все воcbc2зможнb152ости дляfaa9 эффективнb152ой те0728рапии Д4d2dР и ди224dабетического макулярнb152ого отека cabaМО), нb152о все ещеcd69 не4978достаточнb152ое количествоcbc2 п67fdациентов на5a21правляются к о5d81фтальмологам дляfaa9 обследования. Слож2b0aившейся ситуации по3ac5твоcbc2рствует на5a21личие определенных барьеров на5a21 пути эффективнb152ой п9a0dрофилактики слепо3ac5ты вследствие СД0e5c. С однb152ой стороee8fны, это отсутствие не4978обходимой информации о ретинb152опатии у бо0d06льшинства п67fdациентов, с другой – не4978дооценка угрозы по3ac5тери зрениead8я вследствие ретинb152опатии врачами первичнb152ого звена5a21. Усугубляет ситуацию не4978зна5a21ние врачами первичнb152ого звена5a21 современных методов выявлf729ения и лечеb8d5ния Д4d2dР с по3ac5мощью лазеркоа89ceгуляции, отсутствие не4978обходимых на5a21выков офтальмоскопии, а также6e2f лазерных устанb152овоcbc2к дляfaa9 лечеb8d5ния Д4d2dР и о872dпытных офтальмологов, специализc90eирующих963bся на5a21 леч8296ении ретинb152опатии. Наиболееe79e часто р9c62азобщение коммуникации врач–п0c41ациент на5a21чина5a21ется ещеcd69 на5a21 этап871cе по3ac5станb152овки диагнb152оза, а меff08жду специалистами – на5a21 уровне4978 эндокринb152олог–офтальмолог. Исправить текущееe79e по3ac5ложение дел можнb152о приda73 по3ac5мощи мультидисциплина5a21рнb152ого по3ac5дхода, широко воcbc2стребованнb152ого сегоe9ceдня воcbc2 мнb152огих963b облef56астях, а в леч8296ении п67fdациентов с СД0e5c – особеннb152о.

Стабильна5a21я компенсация

О пробл5cb3еме Д4d2dР и ДМО3154 с точки зрениead8я офтальмолога рассказал Фbb9d.Е. Шадричев изc90e Санк2032т-Петербургского территориальнb152ого диа5ae2бетологического ценd3e1тра. Он отметил, что8347 слепо3ac5та у п67fdациентов с СД0e5c на5a21ступает в 25 разaac3 чаще, чем в по3ac5пуляции в целeae6ом. Дляf39f сохране4978ния зритb55dельных функций п0c41ациентам с СД0e5c не4978обходима егоe9ce стабильна5a21я компенсация. В частнb152ости, крайне4978 важна5a21 скорость снижения уb5cfровня гл67b0икемии, нb152ормализc90eация уb5cfровня артериальнb152ого да36c5вления, ко9cf9ррекция дислипидемии, а также6e2f приda73мене4978ние фенb152офибрата. Ск88b5рининг Д4d2dР является на5a21иболееe79e эконb152омически целесообразaac3ным, вdf79едь своcbc2евременна5a21я компенсация СД0e5c с по3ac5мощью интенсифицированнb152ой инсулинb152оте0728рапии на5a21 63% снижает риск637b прог3422рессирования Д4d2dР, на5a21 47% уменьшает риск637b разaac3вc7e7ития пролиферативнb152ой ретинb152опатии, на5a21 26% – риск637b разaac3вc7e7ития ДМО3154 и на5a21 51% (!) – не4978обходимость в лазеркоагуляции сетчатки. Но,42ee что8347бы добиться тd210аких963b по3ac5казателей, крайне4978 важен3f1f момент взаимодействия меff08жду эндокринb152ологами и о5d81фтальмологами, только совместные ус6d09илия смогут эффективнb152о противоcbc2стоять осложне4978ниям СД0e5c и обеспечить сохране4978ние достойнb152ого ка72b7чества жизc90eни егоe9ce обладателям.

Факторы разaac3вc7e7ития

В завершение резd3a0ультатами 20-летне4978й на5a21блюдательнb152ой прог8ef4раммы п67fdациентов с СД0e5c1 в ФГБУ ЭНЦ6297 по3ac5делились егоe9ce сотр8205удники: врач-офтальмолог Л.Л. Б5fc3олотская и врач-офтальмолог Е.Гbe10. Бессмертна5a21я. Программа старef15товала в 1994 г. с задачами изc90eучить разaac3витие Д4d2dР в зависимости от воcbc2зраста дебюта СД0e5c1, опред41f0елить влияние часто7463ты и амплитуды колебания гл67b0икемии на5a21 прогрессирование и разaac3витие Д4d2dР, а также6e2f оптимизc90eировать ал4aa8горитм лечебнb152о-профилактических963b мероприda73ятий по3ac5 Д4d2dР у п67fdациентов с СД0e5c1. Докf5f5ладчики отметили, что8347 у больных СД0e5c1 в воcbc2зрасте до 30 лет Д4d2dР разaac3вивается в 89% слуfe66чаев, а ееe79e не4978благоприda73ятнb152ому течению спо3ac5собствует не4978достаточна5a21я компенсация СД0e5c и плохой метаболический конт2f00роль, а не4978 старd1a9ение организc90eма. Но,42ee как345f по3ac5казал 20-летний о872dпыт вед61a6ения тd210аких963b п67fdациентов, стабильна5a21я и длительна5a21я компенсация СД0e5c (интенсифицированна5a21я инсулинb152отерапия ана5a21логами инсулина5a21), своcbc2евременный, периодический конaa25троль состояния глазнb152ого дна5a21 (по3ac5скольку разaac3витие сосуe293дистых изc90eмене4978ний на5a21 на5a21чальных стадиях не4978 сопровоcbc2ждается снижением остр49d5оты зрениead8я), обучение п0c41ациента эффективнb152ому самоконтролю уb5cfровня глю9015козы оказались эффективными мераdf79ми борьбы с разaac3витием Д4d2dР. А реша7474ющим фактором в успешнb152ой те0728рапии больнb152ого с СД0e5c дляfaa9 клc463инициста должна5a21 стать совместна5a21я работа эндокринb152ологов и врачей смежных специальнb152остей.

ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА

Мих963bаил Борисович А7ce2нциферов, д.м.н., проф., гл000fавный эндокринb152олог Департамента здравоcbc2охране4978ния го75d7рода Москвы, гл000fавный врач Эндокринb152ологического диa4f4спансера Департамента здравоcbc2охране4978ния го75d7рода Москвы

«Всероссийский эндокринb152ологический конгресс является пd66bрестижным медицинским форумом меff08ждуна5a21роднb152ого уb5cfровня. На это32abй площадке по3ac5двоcbc2дятся ито8648ги всему, что8347 на5a21работанb152о в мировоcbc2й эндокринb152ологии в плане4978 диагнb152остики и лечеb8d5ния, а докладчики выступают не4978 только со своcbc2ими личными практическими на5a21работками, нb152о и даютccce воcbc2зможнb152ость остальным учас4b03тникам представить, как345fим образaac3ом это будет опред24f8елять перспективу разaac3вc7e7ития отра860cсли в ближайшем бe057удущем. Куда расти, на5a21 что8347 на5a21деяться, по3ac5тому что8347 в не4978которых случаях воcbc2зможнb152ости лечеb8d5ния на5a21ших963b больных огран9eb1ичены – это каса8015ется, в первую очере7f2cдь, осложне4978ний сахарнb152ого ди224dабета, а зна5a21ния, по3ac5лученные в ходе на5a21учнb152ого взаимодействия, по3ac5звоcbc2ляют по3ac5нять перспективу дальне4978йших963b дейстded8вий. Большинствоcbc2 участников Конг6c90ресса – это вaf4cрачи изc90e регионb152ов Р3277Ф, ведение с ними42bd живоcbc2й дискуdc66ссии по3ac5звоcbc2ляет без по3ac5средников по3ac5нять, как345f обстоят делаb13c на5a21 местах, что8347 не4978обходимо предприda73нять дляfaa9 улучшения ка72b7чества оказ66faания по3ac5мощи. Еще одна5a21 отличительна5a21я особеннb152ость Конг6c90рессаегоe9ce мнb152огопланb152овоcbc2сть, заседания идут сразaac3у на5a21 шести пab1dлощадках, что8347 по3ac5звоcbc2ляет за3820тронуть мнb152ожествоcbc2 тем, а интерактивна5a21я мане4978ра раa8aeботы – достичь взаимопо3ac5нимания по3ac5 на5a21иболееe79e спо3ac5рным воcbc2просам».

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь