Мы идем по ложному следу? Церебральная микроциркуляция после субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой тяжелый подтип геморрагического инсульта с особенно неблагоприятными исходами, ограниченными терапевтическими возможностями и плохо изученной патофизиологией [1]. Оно развивается ­c частотой около 6–10 случаев на 100 тыс. пациентов ­с нарушением мозгового кровообращения, таким образом, на его долю приходится от 3 до 4% всех случаев инсульта [2, 3]. Распространенность САК достигает максимума в ≈55 лет, следовательно, на САК приходится 25% потерь всех продуктивных лет жизни при всех подтипах инсульта [4]. В связи с этим при общем объеме ежегодных затрат >5 млрд Евро/$ 5,5 млрд ­в Европейском Союзе и США по отдельности, САК является огромной социально-экономической проблемой, а расходы на его лечение практически равнозначны расходам на лечение ишемического инсульта, т.е. состояния, которое встречается в 20 раз чаще [5, 6].

В 85% случаев САК развивается в результате спонтанного разрыва церебральной аневризмы. К менее распространенным причинам развития САК относятся артериовенозные мальформации, черепно-мозговые травмы, злоупотребление психоактивными веществами, васкулиты и аномалии сосудов спинного мозга (рис. 1, см. на цв. вклейке) [7]. Кровоизлияние в субарахноидальное пространство вызывает мучительную головную боль из-за контакта крови с твердой мозговой оболочкой (рис. 2, см. на цв. вклейке) и быстрое резкое повышение внутричерепного давления из-за проникновения крови из сосудов во внутричерепное пространство и развития гематомы. При стойкой выраженной внутричерепной гипертензии происходит снижение церебрального перфузионного давления (ЦПД), у пациентов снижается уровень сознания и повышается риск развития летального исхода в течение нескольких минут из-за глобальной церебральной ишемии. Действительно, до 21% пациентов с САК умирают ­до оказания медицинской помощи [8]. Несмотря ­на значительные успехи в области интенсивной терапии и нейрореанимации, а также улучшение хирургических и минимально инвазивных методов профилактики развития повторных кровоизлияний, летальный исход в течение 30 дней у госпитализированных пациентов развивается в трети случаев [9], и этот показатель не претерпел существенных изменений на протяжении последних трех десятилетий [10, 11].

Спазм крупных артерий как механизм развития ишемии после кровоизлияния

Основной причиной смерти после САК являются обширные ишемические инсульты, о чем говорил еще E.G. Robertson в 1949 г. [12]. Поскольку в 1950-е и 1960-е гг. в многочисленных клинических [13] и экспериментальных [14] исследованиях приводили данные о развитии спазма крупных артерий в течение 7–10 дней­ после первичного кровоизлияния, было высказано предположение, что этот спазм, встречающийся ­у 40–60% пациентов с САК, является основной причиной развития ишемического инсульта [15]. Однако на сегодняшний день при использовании стратегий по лечению отсроченного вазоспазма не удалось улучшить исход после САК, о чем свидетельствуют результаты недавно опубликованного испытания Clazosentan to Overcome Neurological Ischemia and Infarct Occurring After Subarachnoid Hemorrhage (CONCIOUS-2) [16]. В этом исследовании показали, что в основе развития постгеморрагической ишемии лежат механизмы, отличные от спазма крупных артерий, и в течение последних десятилетий это феномен был в центре внимания большинства научно-исследовательских работ по изучению патогенеза САК [17, 18]. Из-за этого сдвига парадигмы в области САК цель настоящей работы заключалась в анализе и обсуждении данных, свидетельствующих о том, что основным компонентом патогенеза САК является не спазм крупных артерий, ­а механизмы развития дисфункции церебральной микроциркуляции.

Альтернативные механизмы развития ишемии после кровоизлияния

Уже в 1969 г. M.R. Crompton [19] показал, что распределение небольших очагов ишемии не всегда совпадает с бассейном сосуда с аневризмой, в связи с чем развитие этих очагов нельзя было объяснить исключительно спазмом или окклюзией артерии. Клинические исследования, проведенные в тот же период, продемонстрировали, что снижение церебрального кровотока (CBF) не всегда совпадало со спазмом артерий, кровоснабжающих соответствующие области головного мозга [20, 21], и наличие спазма сосудов не коррелировало с показателями летальности и неблагоприятными исходами [22]. ­

В последних клинических исследованиях выявили выраженное стойкое снижение CBF независимо от церебрального перфузионного давления, которое развивалось в течение первых суток после САК, т.е. задолго до того отсроченного спазма крупных артерий [23, 24]. В других исследованиях также не удалось обнаружить закономерной корреляции между спазмом крупных артерий и ишемией вещества головного мозга, кровоснабжаемого спазмированными артериями [25, 26]. Следовательно, как предположили J.B. Bederson и соавт. [27] еще 20 лет на...

Н.А. Терполилли, К. Брем, Д. Бюлер, Н. Плеснила