НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – поражение печени, характеризующееся жировой инфильтрацией в гепатоциты при отсутствии злоупотребления алкоголем (прием этанола < 140 г/ нед. для мужчин и < 70 г/ нед. для женщин).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность НАЖБП в общей популяции западных стран составляет 20–40%. Заболевание чаще встречается среди лиц с ожирением и сахарным диабетом (СД). Примерно у 20% больных НАЖБП отмечается неалкогольный стеатогепатит, который может служить причиной до 80% случаев криптогенного цирроза печени.

В России, по данным эпидемиологического исследования DIREG_L_01903 (> 30 тыс. пациентов поликлиник), НАЖБП была зарегистрирована у 27% пациентов. Среди них неалкогольный стеатоз был выявлен в 80,3%, а стеатогепатит и цирроз – в 16,8 и 2,9% случаев соответственно.

Клинические проявления НАЖБП в различных расовых и этнических группах однотипны. Более 80% пациентов имеют избыточную массу тела, свыше 30% страдают ожирением, 20% – СД 2 типа, у 80% больных имеет место гиперлипидемия, у 30–70 % – артериальная гипертензия (АГ).

Распространенность НАЖБП высока у лиц, страдающих ожирением, СД 2 типа, дислипидемией и метаболическим синдромом (МС). МС и НАЖБП обычно сочетаются, причем наличие МС часто предсказывает будущее развитие НАЖБП.

У 20–37% пациентов с НАЖБП выявляется фиброз печени, который в течение последующих 20 лет формируется в цирроз с развитием печеночно-клеточной недостаточности. Проводимые исследования позволяют предположить, что 60–80% криптогенных циррозов печени являются исходами НАСГ. Установлено, что сочетание СД 2 и неалкогольного стеатогепатита в 2–2,5 раза увеличивает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, у больных с НАЖБП в сочетании с СД и без него установлена более высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), чем у пациентов без НАЖБП вне зависимости от традиционных факторов риска ССЗ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

НАЖБП протекает в двух основных формах – жировой дистрофии печени (стеатоз печени) и неалкогольного стеатогепатита.

Жировая дистрофия печени – это патологический процесс, при котором у людей, не злоупотребляющих алкоголем, в печени накапливается жир. Патология широко распространена и в большинстве случаев протекает без симптомов, но у некоторых больных накопление жира в печени может вызывать ее воспаление (стеатогепатит) и последующее развитие цирроза и печеночной недостаточности.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – одна из форм стеатоза печени, которая характеризуется воспалительно-некротическими процессами в ткани печени. НАСГ, как правило, носит характер диффузного процесса. Основываясь на этиологических факторах, приводящих к развитию заболевания, выделяют первичный и вторичный НАСГ (табл. 1).

ЭТИОЛОГИЯ

Существуют предикторы, позволяющие предположить высокий риск прогрессирования НАЖБП с развитием стеатогепатита и фиброза. К ним относятся:

• возраст старше 45 лет;
• женский пол;
• индекс массы тела (ИМТ) > 28 кг/м2;
• увеличение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 2 раза и более;
• уровень триглицеридов > 1,7 ммоль/л;
• АГ;
• СД 2;
• индекс инсулинорезистентности (НОМА-IR) > 5. Нормальными считаются значения HOMA-IR < 2 (по некоторым данным, < 3). Повышенные значения этого индекса коррелируют с более выраженным поражением печени.

Наличие более 2 предикторов свидетельствует о высоком риске фиброза печени.

Исследуется роль фактора наследственной предрасположенности. Известно, что генетические предпосылки (дефекты β-окисления, изменение структуры митохондриальной ДНК, наличие определенных локусов антигенов системы HLA) также могут предопределять прогрессирующее течение НАЖБП. По некоторым данным, среди пациентов с НАСГ чаще встречаются гетерозиготы по C282Y.

В некоторых случаях возможна трансформация НАСГ в цирроз с необходимостью трансплантации печени. Жировая инфильтрация клеток печени лежит в основе стеатоза. Морфологическими критериями жировой дистрофии печени служат:

• содержание триглицеридов в печени > 5–10%;
• стеатоз печени;
• баллонная дистрофия;
• лобулярное воспаление.

При прогрессировании жировой дистрофии печени в НАСГ выявляются перисинусоидальный фиброз, глюкогеноз, жировые кисты, тельца Мэллори, липогранулемы.

Поскольку НАЖБП часто сочетается с нарушениями углеводного и липидного обмена, большинство исследователей считает ее независимым (печеночным) компонентом метаболического синдрома, клиническая значимость которого заключается в выраженном прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов. Снижение чувствительности к инсулину (инсулинорезистентность) проявляется в жировой, печеночной, мышечных тканях, надпочечниках. Инсулинорезистентность жировой ткани характеризуется резистентностью к антилиполитическому действию инсулина, что приводит к накоплению свободных жирных кислот и глицерина, которые выделяются в портальный кровоток, поступают в печень и становятся источником формирования атерогенных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Кроме этого, инсулинорези...

Т.Е. ПОЛУНИНА