НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ: ДИАГНОСТИКА, НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТА И КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Неалкогольная жировая болезнь печени. Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний, Российская ассоциация эндокринологов, Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Национальное общество профилактической кардиологии, Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 748_2. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/ view-cr/748_2 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России).

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностика, наблюдение пациента и комплексная терапия. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2024; 10(9S): 208-231.

Doi: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2024.9suppl.208–231

Диагностика

1.

• Для неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) характерно малосимптомное или бессимптомное течение. К наиболее частым неспецифическим симптомам относятся гепатогенная слабость/утомляемость (встречается более чем у 70% пациентов), ощущение тяжести или дискомфорт в правом подреберье. Нередко жалобы пациентов с НАЖБП определяются коморбидными состояниями (ожирением и др.). Манифестная клиническая картина наблюдается при развитии неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и цирроза печени с его осложнениями [1].

• НАЖБП тесно ассоциирована с различными коморбидностями. У пациентов с НАЖБП и НАСГ ожирение встречается в 51,34 и 81,83%, сахарный диабет 2-го типа (СД 2) – в 22,51 и 43,63%, гиперлипидемия/дислипидемия – в 69,16 и 72,13%, артериальная гипертензии (АГ) – в 39,34 и 67,97% случаев соответственно. Метаболический синдром выявляется у 42,54% больных с НАЖБП и у и 70,65% с НАСГ [1]. Наличие хотя бы одного кардиометаболического фактора риска (нарушений углеводного обмена, дислипидемии, повышенного АД / АГ, избыточной массы тела / ожирения) – обязательное условие для постановки диагноза НАЖБП (или, в соответствии с предложенным новым названием заболевания, метаболически ассоциированной жировой болезни печени) [1].

2.

• В связи с вышесказанным сбор жалоб и анамнеза должен быть направлен на выявление кардиометаболических факторов риска, необходимых для диагноза НАЖБП и ассоциированных с риском ее развития (избыточной массы тела / ожирения, АГ, СД 2, дислипидемии, атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек), а также на изучение особенностей образа жизни, питания пациента, употребления алкоголя [1].

• При изучении анамнеза пациента необходимо исключить следующие заболевания/ состояния, которые, помимо НАЖБП, могут быть причиной жировой болезни печени [1]:

– лекарственные поражения печени (вследствие приема метотрексата, тамоксифена, амиодарона, иринотекана и др.);

– эндокринные нарушения (гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, дисфункция гипоталамуса/гипофиза, дефицит гормона роста);

– вирус гепатита С (генотип 3), ВИЧ-инфекцию;

– причины, обусловленные питанием / проблемами со стороны кишечника (резкая потеря массы тела вследствие бариатрической операции или голодания, недоедание, полное парентеральное питание, синдром короткой кишки, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и изменения микробиома, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, панкреатэктомия);

– острую жировую дистрофию печени при беременности;

– воздействие токсинов окружающей среды (свинца, мышьяка, ртути, кадмия, гербицидов, пестицидов, полихлорированных дифенилов, хлороалкенов);

– моногенные заболевания (болезнь Вильсона, абеталипопротеинемия, гипобеталипопротеинемия, врожденная липодистрофия, семейная гиперлипидемия, дефицит лизосомной кислой липазы, цитруллинемия 2-го типа и др.).

3.

• При сборе анамнеза и физикальном осмотре пациента с подозрением на НАЖБП рекомендуется выполнять определение окружности талии, массы тела, расчет индекса массы тела (ИМТ), а также оценку кардиометаболических факторов риска с целью выбора тактики лечения: уровень убедительности рекомендаций согласно российским рекомендациям (УУР) – C, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1].

• При объективном осмотре, как правило, выявляются признаки избыточной массы тела или ожирения, распределение жира по мужскому (абдоминальному) типу [1].

• При пальпации и перкуссии живота у пациентов с НАЖБП без признаков выраженного фиброза может обнаруживаться умеренное увеличение печени; при этом край ее закруглен, консистенция тестоватая. В случае выраженного фиброза печень становится плотной, на стадии цирроза могут отмечаться печеночные знаки, спленомегалия, асцит [1].

4.

• Пациентам с подозрением на НАЖБП рекомендовано определение уровня глюкозы крови и/или гликированного гемоглобина крови (HbA1c) и/или проведение глюкозотолерантного теста для оценки кардиометаболических факторов риска: УУР – C, УДД – 5 [1]. Согласно правилам постановки диагноза НАЖБП, к факторам кардиометаболического риска относят уровень глюкозы крови (плазмы) натощак ≥ 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или гликемию ≥ 7,8 ммоль/л (≥ 140 мг/дл) при проведении глюкозотолерантного теста или концентрацию HbA1c ≥ 5,7% (39 ммоль/л) [1].

• В отсутствие основных кардиометаболических факторов риска в качестве уточняющего метода исследования при НАЖБП рекомендовано исследование уровня инсулина плазмы крови натощак для расчета индекса инсулинорезистентности (HOMAIR): УУР – C, УДД – 5 [1]. Индекс HOMA-IR рассчитываетс...