НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ: ДИАГНОСТИКА В УСЛОВИЯХ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины. Межрегиональная общественная организация «Общество по изучению боли».

Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. ID: 778_1. 2023.

Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/778_1 (официальный сайт Минздрава России; дата обращения – 01.09.2024).

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Неспецифические скелетно-мышечные боли в нижней части спины: диагностика в условиях первичного звена здравоохранения и лекарственная терапия.

Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2024; 10(9S);176–191.

Doi:  https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2024.9suppl.176-191

Диагностика

1.

По продолжительности БНЧС подразделяют на острую (< 4 нед.), подострую (4–12 нед.) и хроническую (> 12 нед.) [1]. Хроническому течению БНЧС способствуют длительный (> 3–5 дней) постельный режим, чрезмерное ограничение физической активности, «болевой» тип личности, эмоциональные расстройства (депрессия, тревожное расстройство), аггравация (преувеличение пациентом) симптомов или «рентное» отношение к болезни (осознанное или неосознанное сопротивление выздоровлению) [1].

2.

При сборе жалоб и анамнеза у пациентов с БНЧС рекомендуется использование краткого опросника для выявления признаков специфического заболевания: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1]. Пункты этого опросника приведены в схеме диагностики, в ячейке «красные флажки».

• Соматическое обследование рекомендуется всем пациентам для исключения специфической причины боли в спине. Оно нацелено на обнаружение признаков переломов позвоночника, злокачественных новообразований, инфекционных и соматических заболеваний, которые могут сопровождаться БНЧС, и включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфоузлов: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Неврологическое обследование рекомендовано для исключения поражения спинного мозга и его корешков. Важное значение имеет выявление парезов, нарушений чувствительности, изменений коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов: УУР – С, УДД – 5 [1]. Необходимо проверить наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича) [1].

• Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30 до 70° у лежащего на спине пациента (симптом Ласега), а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе характерны для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешков. Если боль развивается при подъеме ноги под углом от 30 до 70°, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии. Если боль возникает при подъеме ноги > 70°, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей). Для дискогенной радикулопатии характерно появление (усиление) боли на стороне поражения при подъеме «здоровой» ноги (перекрестный симптом Ласега), но это менее чувствительный тест. Возникновение или значительное усиление боли при разгибании бедра (симптом Вассермана) или сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента (симптом Мацкевича) характерны для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничных корешков [1].

• Для выявления возможных причин неспецифической БНЧС рекомендуется оценка внешнего вида (физиологические изгибы, сколиоз, напряжение мышц) и объема движений в поясничном отделе позвоночника (сгибание, разгибание, наклоны в сторону), определение связи движений с болью. Рекомендуется пальпация проекции остистых отростков, фасеточных, крестцово-подвздошного суставов и специальные диагностические тесты на выявление поражения этих суставов или признаков дискогенной боли [1]. Невроортопедическое и мануальное обследование рекомендуется и позволяет в ряде случаев установить причину (поражение фасеточных или крестцово-подвздошного суставов, мышц, патология диска) неспецифической БНЧС (УУР – С, УДД – 5); при этом оно проводится преимущественно в специализированных центрах [1].

3.

• Если у пациента нет признаков специфической причины БНЧС, лабораторные исследования НЕ показаны: УУР – С, УДД – 5 [1]. Также при типичной клинической картине острой (< 4 нед.) скелетно-мышечной БНЧС в отсутствие «красных флажков» у больных в возрасте 18–50 лет НЕ рекомендуется проведение инструментальных методов обследования (рентгенографии поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенографии позвоночника с функциональными пробами, компьютерной или магнитно-резонансной томографии позвоночника): УУР – С, УДД – 5 [1]. Более того, установлено, что если таким пациентам выполнялись рентгенография, компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) и при этом была сообщена информация о патологических изменениях позвоночника (например, о наличии грыж межпозвонковых дисков), то они имеют худший прогноз восстановления, чем лица, которым эти исследования не проводились [1, 2]. Добавим, что нерациональная инструментальная гипердиагностика БНЧС (в отсутствие «красных флажков») неоправданно увеличивает стоимость лечения, обеспокоенность пациента по поводу своего состояния, частоту нейрохирургических вмешательств [1].

• В то же время у пациентов с подострой и хронической БНЧС (длительность > 1 мес.) выполнение рентгенографии поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенографии позвоночника с функциональными пробами, КТ или МРТ позвоночника (одного отдела) целесообразно, поскольку при продолжительной боли возрастает вероятность специфического характера заболевания: УУР – С, УДД – 5 [1]. Выбор метода исследования у конкретного пациента определяется клинической ситуацией, необходимостью исключения определенных заболеваний [1].

4.

...

>