НПВП-индуцированные поражения желудочно-кишечного тракта: что остается в «тени»?

Поскольку нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) служат эффективным средством патогенетической терапии острой или хронической боли, возникающей вследствие тканевого повреждения и воспаления, область применения данного класса лекарственных средств достаточно широка. При этом нередкой и серьезной проблемой, с которой приходится сталкиваться практикующим врачам, является НПВП-индуцированная гастропатия, клинико-патогенетические особенности которой хорошо изучены и известны. Вместе с тем НПВП способны не только оказывать повреждающее действие в области гастродуо-
денальной зоны, но и вызывать поражения слизистой оболочки пищевода, а также кишечника. Нечастое соответствие клинической и эндоскопической картины при НПВП-индуцированном эзофагите, особенно у пожилых пациентов, неспецифичность симптоматики, а также трудности диагностики поражений тонкой кишки на фоне приема НПВП и ацетилсалициловой кислоты (в т.ч. ее кишечнорастворимых форм) не всегда позволяют врачу-клиницисту заподозрить данную патологию. Отсутствие разработанных алгоритмов ведения данных пациентов также создает определенные трудности в коррекции НПВП-индуцированных поражений пищевода и кишечника.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) на сегодняшний день – одна из наиболее востребованных в современной клинической практике группа лекарственных средств. Область применения НПВП достаточно широка: это и традиционная ревматологическая практика, использование в неврологии, травматологии, кардиологии и др. Вместе с тем хорошо известно, что НПВП, обладающие столь замечательной палитрой фармакотерапевтической эффективности, могут индуцировать развитие клинических проблем, в первую очередь оказывать негативное влияние на верхние отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Долгие годы пристальный интерес ученых-медиков был прикован к НПВП-индуцированным поражениям желудка и двенадцатиперстной кишки [1]. Хорошо изучены и известны как клинические, так и патоморфологические особенности данной патологии. Основные факторы в патогенезе НПВП-индуцированных гастропатий – это непосредственное повреждение клеток эпителия за счет накопления в них ионизированных форм НПВП, а также блокада циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) с подавлением синтеза простагландинов, что приводит к существенному снижению кровотока и ишемии слизистой оболочки, утрате ее барьерных свойств за счет уменьшения продукции бикарбоната и слизи. Ингибирование ЦОГ помимо вышеуказанных изменений приводит к усилению синтеза лейкотриенов, активирующих реакции воспаления, иммунного ответа и апоптоза в слизистой оболочке ЖКТ. Важно подчеркнуть, что поражение пищеварительной трубки при приеме НПВП в большей степени обусловлено системным эффектом препаратов этого класса и связано с блокадой ЦОГ-1, а не с их локальным раздражающим действием на слизистую оболочку (более актуально для неселективных НПВП). Значительно меньший гастротоксический эффект наблюдается при приеме анальгетиков со слабыми противовоспалительными свойствами (ибупрофен и парацетамол) и селективных блокаторов ЦОГ-2 [2, 3].

При длительном (более 6 недель) использовании НПВП вызванные ими гастропатии формируются у 70% пациентов, при этом изменения слизистой оболочки гастродуоденальной области часто имеют рецидивирующий характер с минимальными субъективными ощущениями или с полным отсутствием клинических проявлений, что обусловлено в первую очередь анальгезирующим эффектом самих НПВП [4]. Частота обнаружения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при эндоскопическом исследовании варьируется в пределах от 11 до 30% [3].

Вместе с тем важно подчеркнуть, что НПВП способны вызывать поражения не только гастродуоденальной зоны, но и слизистой оболочки пищевода и кишечника, о чем безусловно должен помнить любой клиницист при назначении данного класса лекарственных средств, особенно на длительный период, а также лицам старших возрастных групп. К сожалению, хотя в последние годы проблема поражений пищевода и кишечника на фоне приема НПВП нередко обсуждается на научно-практических симпозиумах и семинарах, для большинства практикующих врачей данная патология остается «в тени», что, вероятно, обусловлено отсутствием разработанных алгоритмов ведения НПВП-индуцированных поражений пищевода и кишечника.

НПВП-индуцированные поражения пищевода

Значение НПВП-индуцированных поражений пищевода (от катарального воспаления до эрозивно-язвенных изменений) определяется чрезвычайно широким использованием НПВП, о чем уже упоминалось выше, и они могут становиться достаточно серьезной проблемой. Согласно данным ряда исследователей, прием НПВП (включая низкие дозы аспирина) способен существенно (примерно в 2 раза) увеличивать вероятность развития пептического эзофагита с риском образования язв, кровотечения или формирования стриктуры [5–8].

Патогенетические механизмы, опосредующие развитие НПВП-индуцированного поражения пищевода, включают [5,9]:

• усиление желудочной секреции и снижение рН;
• контактное раздражающее действие НПВП на слизистую оболочку пищевода (локальная абсорбция лекарственного препарата слизистой оболочкой, внутрислизистое накопление в токсических концентра-циях);
• снижение выработки бикарбонатов и изменение поверхностных свойств слизи;
• торможение перистальтики желудка, провоцирование гастроэзофагеального рефлюкса и увеличение его частоты.

В целом повреждающее действие НПВП в большей мере обусловлено опосредованным снижением эффективности защитных антирефлюксных механизмов и устойчивости слизистой оболочки пищевода к повреждающему действию данного класса препаратов.

Клинически НПВП-ассоциированные повреждения пищевода проявляются симптоматикой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), особенно распространены среди пациентов пожилого возраста и вызывают существенное беспокойство. При этом важно подчеркнуть значимость внепищеводных проявлений ГЭРБ, возникающих не только у пожилых пациентов, но и у лиц, страдающих избыточной массой тела или ожирением, когда, например, наряду с изжогой или регургитацией отмечается развитие приступов кашля и/или удушья – преимущественно в ночное или утреннее время, реже –...

И.Г. Пахомова, И.В. Губонина