На приеме пациент с гиперурикемией и хронической болезнью почек: особенности ведения в соответствии с российскими рекомендациями

Аннотация. В последние десятилетия отмечается значительный рост выявляемости бессимптомной гиперурикемии (ГУ) и подагры. Связь этих состояний с сердечно-сосудистыми рисками, ассоциация с артериальной гипертензией, метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2-го типа и ХБП определяет высокий интерес специалистов к данным патологиям, и в то же время может вызывать у клиницистов сложности при ведении соответствующих пациентов. Именно сочетание ГУ с рядом коморбидных заболеваний требует регулярного мониторинга уровня мочевой кислоты в сыворотке пациентов. В настоящее время существует достаточно четкий алгоритм назначения терапии ГУ при подагре, однако для пациентов с бессимптомной ГУ выбор лечения остается неоднозначным и зависящим от присутствия тех или иных коморбидных заболеваний. Современные методы ведения пациентов как с бессимптомной ГУ, так и с подагрой включают соблюдение определенных диетических рекомендаций, контроль или снижение массы тела, лечение сопутствующей патологии, ревизию получаемой терапии с возможной отменой ранее назначенных лекарственных средств либо заменой их на другой класс препаратов, а также решение вопроса о назначении уратснижающей терапии.

ВВЕДЕНИЕ

Гиперурикемия (ГУ), определяемая как повышение уровня мочевой кислоты (МК) более 360 мкмоль/л у женщин и 420 мкмоль/л у мужчин, часто встречается в популяции, причем ассоциирована она не только с подагрой, но и распространенными коморбидными состояниями. Список возможных причин ГУ разнообразен: нарушения диеты, снижение почечной или кишечной экскреции уратов, повышенный синтез печенью, генетические причины, повышенный уровень образования МК, например при синдроме лизиса опухолей. В России, по данным эпидемиологического исследования, распространенность ГУ в популяции взрослых от 25–64 лет несколько ниже – 16,8%; при этом наблюдается значимое отличие по частоте ее встречаемости у мужчин (25,3%) и женщин (11,3%) [1]. В последние годы наблюдается рост интереса, исследований и публикаций, посвященных этой теме. Доказана взаимосвязь между уровнем ГУ и распространенностью сахарного диабета, АГ, ожирения [2], сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и хронической болезни почек (ХБП) [3].

Цель статьи – осветить показания для проведения диагностики ГУ и последующее ведение пациентов с ГУ при ХБП на основании современных российских рекомендаций.

ГИПЕРУРИКЕМИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Почечный механизм повышения уровня МК может приводить к формированию как первичной, так и вторичной ГУ. В основе развития постоянной ГУ при отсутствии повышенного поступления МК прежде всего лежит нарушение ее выведения вследствие изменения клиренса. Примерно 2/3 объема МК экскретируется почками, где происходит процесс фильтрации, а далее – канальцевой реабсорбции, канальцевой секреции и постсекреторной реабсорбции. Эти процессы осуществляются большим количеством молекул транспортеров (OAT1, OAT3, OAT4, URAT1, GLUT9, BCRP, MRP4, NPT1, NTP4), работа которых, в свою очередь, кодируется большим количеством генов [4]. Генетический полиморфизм и многочисленные мутации приводят к широкому спектру клинических ассоциаций между ГУ и ХБП. К генетическим вариантам ХБП можно отнести аутосомно-доминантную тубулоинтерстициальную болезнь почек, для которой характерно прежде всего раннее развитие ГУ и последующей подагры. Однако с клинической точки зрения поражение почек на фоне ГУ принято выделять в виде трех следующих вариантов: уратная (подагрическая) нефропатия как причина ХБП, мочекаменная болезнь и острый мочекислый криз (острая мочекислая нефропатия) [3, 5, 6]. Первые два заболевания протекают в рамках хронических медленно прогрессирующих процессов, однако острая мочекислая нефропатия может представлять собой жизнеугрожающее состояние.

В основе уратной нефропатии лежит преципитация урата в дистальных канальцах и интерстиции с развитием воспаления, повреждения канальцев и последующего фиброза. Процесс прогрессирования ХБП поддерживается хронической активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, оксидативным стрессом, эндотелиальной дисфункцией с увеличением внутрипочечного давления и формированием АГ. Возникает пролиферация гладкомышечных клеток капилляров почек и эпителиально-мезенхимальное воспаление в интерстии и канальцевом аппарате почек [7].

Определенная роль в прогрессировании ХБП на фоне ГУ отводится активности фермента ксантиноксидазы (КСО), принимающего участие в синтезе МК; этот механизм связан с...

А.Н. Максудова, Т.Н. Халфина, А.И. Альмухаметова