Наблюдение за аневризмами внутричерепных артерий, пролеченных эндоваскулярно, с помощью методов визуализации. Почему, когда и как?

Цель лечения аневризмы заключается в профилактике ее разрыва (при неразорвавшихся аневризмах) или развития повторного кровоизлияния (при разорвавшихся аневризмах). Во многих учреждениях в большинстве случаев эндоваскулярная эмболизация стала методом выбора при лечении аневризм внутричерепных артерий. При использовании этого минимально инвазивного подхода достигли более низких показателей заболеваемости и по сравнению с хирургическим лечением [1–4]. Однако, несмотря на успех в улучшении ведения пациентов, частая необходимость повторного вмешательства стала ахиллесовой пятой с момента самого первого его применения. Действительно, после эндоваскулярного лечения (ЭВТ – электрод вихревых токов) приблизительно у 20% пациентов происходит повторное открытие самой аневризмы или ее шейки после традиционного эндоваскулярного койлинга, что требует проведения повторного лечения примерно в половине случаев для сохранения долгосрочной защиты от разрыва и кровоизлияния [5]. Несмотря на эту проблему, после ЭВТ разорвавшихся аневризм была зарегистрирована низкая частота развития кровоизлияний, и клиническое преимущество этого метода над хирургическим лечением, по всей видимости, сохраняется с течением времени в соответствии с результатами длительного клинического наблюдения International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) [6, 7]. В исследовании Cerebral Aneurysm Rerupture after Treatment (CARAT) частота развития кровоизлияний после спиральной эмболизации составила 0,11% (средняя продолжительность периода наблюдения 4,4 года), в то время как в испытании International Subarachnoid Aneurysm Trial годовой риск развития кровотечения после койлинга аневризмы составил 0,08% [8]. В крупном одноцентровом исследовании Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT) в течение 6 лет после койлинга не было зарегистрировано случаев развития кровоизлияний, но 4,6% этих пациентов были повторно пролечены [9].

Таким образом, может возникнуть вопрос относительно клинической значимости проведения визуализационного наблюдения с учетом небольшого риска развития кровоизлияния после ЭВТ и экономической эффективности ведения наблюдения.

Несмотря на то что первичные конечные точки ­в этих исследованиях были клиническими, важно отметить, что у большинства пациентов после ЭВТ визуализацию в периоде наблюдения проводили по усмотрению лечащего врача. Например, в испытании ISAT 88,2% пациентов в группе в ЭВТ ­(881 пациент) в периоде наблюдения выполнили ангиографию, как правило, через 6 месяцев после лечения и проводили повторное обследование с различными интервалами [10]. Кроме того, было замечено, что в периоде наблюдения некоторым пациентам в этих исследованиях провели повторное лечение не по причине развития кровоизлияния, в связи с чем частота развития кровоизлияний могла быть выше при отсутствии наблюдения [11]. Например, 8,3% пациентов в группе ЭВТ в испытании ISAT провели повторное лечение в отдаленном периоде без зарегистрированного развития кровоизлияния, тогда как только у 0,6% из них повторное лечение в отдаленном периоде было обусловлено развитием такового [10].

Для объяснения причины развития рецидива аневризмы было предложено несколько теорий, в т.ч. сжатие спирали, рост аневризмы, миграция спирали через стенку аневризмы, пенетрация спирали в тромботическую массу частично тромбированной аневризмы и аномальная воспалительная реакция стенки аневризмы с последующим ее ростом [12].

Поскольку рецидив является основным недостатком ЭВТ за последнее десятилетие были разработаны инновационные технологии для улучшения длительной стабильности ЭВТ. Новые технологии были разработаны для улучшения окклюзии аневризмы и плотности спирали в пределах мешка аневризмы, а также для лечения сложных аневризм (большая и/или широкая шейка и/или аневризма в зоне бифуркации артерий), при которых часто развивается рецидив после простой эмболизации спиралями [13, 14].

В дополнение к стандартной эмболизации спиралями с использованием непокрытых платиновых спиралей нейроинтервенционисты постепенно стали предлагать некоторые появившиеся новые варианты лечения, значительно расширившие возможности лечения: поверхностно-модифицированные спирали (например, спирали, покрытые полигликолевой кислотой или спирали с гидрогелевым покрытием), койлинг с помощью баллонной ангиопластики, койлинг с помощью стентирования, использование диверторов кровотока, а в последнее время использование дезинтеграторов кровотока [15]. Каждый вариант лечения имеет свои преимущества и недостатки. Физические свойства используемого материала будут иметь решающее значение для выявления наилучшего метода обследования в период наблюдения.

Еще одной проблемой для всех пациентов с аневризмами внутричерепных артерий является выявление новых (т.е. впервые обнаруженных) аневризм приблизительно в 5–10% случаев [16, 17]. Несмотря на то что большинство из них имеют...

С. Соизе, М. Гавлидза, Г. Раоулт, Л. Пиерот