Надпочечниковая недостаточность: этиология, клиника и лечение

т. ч. первичной (1-НН) и центральных ее форм. Приводятся критерии диагностики различных видов НН. Приводятся практические рекомендации по проведению заместительной терапии НН (при остром и хроническом гипокортицизме). Подчеркивается, что лечение 1-НН предполагает обязательное комбинированное назначение глюко- и минералокортикоидов. Указывается, что современная заместительная терапия 1-НН минералокортикоидами подразумевает использование только одного препарата - 9альфа-фторкортизола (флудрокортизон, Кортинефф), а для заместительной минералокортикоидной терапии наиболее часто применяется таблетированный гидрокортизон.

Надпочечниковая недостаточность (НН; недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм) – клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС).

Классификация

Согласно исходной локализации патологического процесса, НН подразделяют на первичную (поражение самой коры надпочечников; 1-НН) и центральные формы: вторичную, являющуюся результатом нарушения секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), и третичную, развивающуюся при дефиците кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ). Вторичную и третичную НН объединяют в центральные формы в связи со сложностью их дифференциальной диагностики в клинической практике. Нередко и та, и другая обозначаются как вторичная НН (2-НН).

I. Первичная НН (1-НН)

1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников:

1.1 Изолированная 1-НН аутоиммунного генеза;

1.2 1-НН в рамках аутоиммунных полигландулярных синдромов (АПС).

2. Туберкулезное поражение надпочечников.

3. Адренолейкодистрофия.

4. Метастатическое поражение коры надпочечников.

5. Поражение надпочечников при диссеминированных грибковых инфекциях.

6. ВИЧ-ассоциированный комплекс.

7. Ятрогенная 1-НН (двусторонняя адреналэктомия по поводу болезни Иценко-Кушинга, двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами).

II. Центральные формы НН (гипоталамо-гипофизарные заболевания: пангипопитуитаризм, опухоли гипофиза, оперативные вмешательства на гипофизе и проч.).

1-НН является относительно редким заболеванием – регистрируется от 40–60 до 100–110 новых случаев на 1 млн взрослых в год. Истинная частота центральных форм НН не известна, но ее наиболее частой причиной бывает подавление ГГНС на фоне хронической терапии глюкокортикоидами. В связи с тем, что в клинической практике наиболее часто встречается 1-НН (более 95 %), мы уделим основное внимание рассмотрению различных аспектов этого вида гипокортицизма. Клиническая картина заболевания, связанного с деструкцией надпочечников патологическим процессом, впервые и достаточно полно была описана в 1855 г. английским врачом Томасом Аддисоном (1793–1860). С тех пор 1-НН туберкулезной и аутоиммунной этиологии обозначается как болезнь Аддисона.

Этиология первичного гипокортицизма

Аутоиммунная деструкция коры надпочечников в настоящее время рассматривается в качестве основной причины 1-НН. В работах начала 1990 гг. было показано, что специфическими иммунологическими маркерами аутоиммунной деструкции коры надпочечников являются антитела к ферментам надпочечникового стероидогенеза: 21-гидроксилазе (P450c21), 17a-гидроксилазе (P450c17) и ферменту отщепления боковой цепи (P450scc).

Важным аспектом этиологии 1-НН считаются АПС. Под ними подразумевают первичное поражение аутоиммунным процессом двух и более периферических эндокринных желез, приводящее, как правило, к их недостаточности и зачастую сочетающееся с различными органоспецифическими неэндокринными заболеваниями аутоиммунного генеза. Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа (АПС-2) – наиболее распространенный, но менее изученный вариант АПС. Его самым частым вариантом является синдром Шмидта, представляющий собой сочетание 1-НН и аутоиммунных тиреопатий (аутоиммуный тиреоидит или болезнь Грейвса). Реже встречается сочетание 1-НН с сахарным диабетом 1 типа (синдром Карпентера).

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (АПС-1; APECED-Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal-dystrophy, MEDAC-Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis, кандидо-полиэндокринный синдром) – редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования или еще реже встречающееся спорадически, для которого характерна классическая триада, описанная Уайткером: слизисто-кожный кандидоз, гипопаратиреоз, 1-НН.

Деструкция коркового вещества надпочечников в результате туберкулезного процесса занимает второе место в ряду этиологических факторов 1-НН. Туберкулез надпочечников развивается вследствие гематогенного распространения микобактерий. Обычно в процесс вовлекается как корковое, так и мозговое вещество.

Адренолейкодистрофия (АЛД, болезнь Зимерлинга-Крейтцфельдта, меланодермическая лейкодистрофия) – наиболее распространенное врожденное пероксисомное заболевание с

Х-сцепленным рецессивным типом наследования, которое характеризуется избыточным накоплением предельных длинноцепочечных жирных кислот, в основном в миелине, и проявляется преимущественным поражением белого вещества ЦНС, коры надпочечников и яичек. Выделяется несколько клинических фенотипов АЛД – от тяжелой детской церебральной формы до бессимптомного течения. При адреномиелонейропатии (35 % случаев АЛД), которая, как правило, манифестирует в 3–4 десятилетии жизни, НН на фоне прогрессирующей неврологической симптоматики (спастический парапарез ног, нарушение вибрационной чувствительности, нарушение деятельности сфинктеров) развивается прим...

!-->

В.В. Фадеев