Медицинский Вестник №28 (713) / 2015

Народ безмолвствует

12 октября 2015

Одна из ключевых претензий к страховым медицинским организациям со стороны критиков системы ОМС — неудовлетворительная работа страховщиков с застрахованными. Эксперты сетуют на то, что страховщики больше ориентированы на финансовую составляющую работы, а про обеспечение прав граждан на качественную медпомощь частенько забывают. Представители страховых компаний так не считают.

Одна из ключевых претензий к страховым медицинским организациям со стороны критиков системы ОМС — неудовлетворительная работа страховщиков с застрахованными. Эксперты сетуют на то, что страховщики больше ориентированы на финансовую составляющую работы, а про обеспечение прав граждан на качественную медпомощь частенько забывают. Представители страховых компаний так не считают.

Согласно данным ФОМС, в первом квартале 2015 года территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями было рассмотрено 9,8 тысячи обращений застрахованных лиц по поводу нарушения прав и законных интересов, из которых 4,97 тысячи признаны обоснованными. Общая сумма возмещения составила 2961,9 тысячи рублей, что на 25% больше, чем в I квартале 2014 года. Однако, по мнению ряда экспертов, эти цифры не являются свидетельством качества работы страховщиков. — Если говорить о суммах возмещений по суду и количестве самих судебных заседаний, эти цифры просто ничтожны, — считает председатель правлений Общественной организации защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» и страховой медицинской организации АРМС «Территория» Максим Стародубцев.

Количество без качества

Согласно данным ФОМС, в первом квартале 2015 года территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями было рассмотрено 9,8 тысячи обращений застрахованных лиц по поводу нарушения прав и законных интересов, из которых 4,97 тысячи признаны обоснованными. Наибольшее количество спорных случаев в досудебном порядке рассмотрено в Москве (1729), Санкт-Петербурге (502), республиках Татарстан (304) и Дагестан (186), а также в Московской области (134). Из рассмотренных спорных случаев удовлетворено 4922 случая, или 99,1%, в том числе с материальным возмещением 572, или 11,6% от общего числа. Общая сумма возмещения составила 2961,9 тысячи рублей, что на 25% больше, чем в I квартале 2014 года. Средняя сумма возмещения на один случай, урегулированный в досудебном порядке, — 5,2 тысячи рублей.

В судопроизводстве в этот период находилось 290 исковых заявлений. За указанный срок судами рассмотрен 91 иск, из них удовлетворено 57. Общая сумма возмещения по удовлетворенным судебным искам составила 10,9 млн рублей (в I квартале 2014 года — 9,9 млн рублей), из них сумма материального возмещения составила 2,3 млн рублей, сумма возмещения морального вреда — 8,6 млн рублей. В среднем на один удовлетворенный иск сумма возмещения составила 190,8 тысячи рублей (для сравнения в первом квартале 2014 года аналогичный показатель составил 170,4 тысячи рублей).

Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, стали неудовлетворенность качеством медицинской помощи (48 исков) и взимание средств за медицинскую помощь по программам ОМС (7 исков). В 83% случаев судебные иски предъявлялись застрахованными лицами, в 9,1% случаев — их представителями. Показательно, что страховые медицинские организации выступали инициаторами исковых заявлений лишь в 2,3% случаев. Еще в 4,5% случаев судебные разбирательства инициировали органы прокуратуры.

К сожалению, эти вроде бы немалые суммы возмещений, по мнению ряда экспертов, не являются свидетельством качества работы страховщиков.

— Если говорить о суммах возмещений по суду и количестве самих судебных заседаний, эти цифры просто ничтожны, — считает председатель правлений Общественной организации защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» и страховой медицинской организации АРМС «Территория» Максим Стародубцев. — Вот данные нашей общественной организации, работавшей только в Свердловской области. За 2013-й год 14 судебных дел. В результате на судебном этапе возмещены денежные средства в сумме 1 573 724 рубля, из них сумма материального возмещения 135 724 рубля, возмещения морального вреда — 1 438 000 рублей.

По мнению эксперта, сравнение объемов возмещений по области в 2013 году и данные ФОМС по всей стране не что иное, как очередное свидетельство недееспособности страховщиков.

Вроде бы ситуацию могли бы прояснить составляемые ФОМС рейтинги страховых медицинских организаций, в которых одним из показателей является как раз работа с претензиями и жалобами застрахова...

Татьяна Бескаравайная
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.