Наружная глюкокортикоидная терапия псориаза и атопического дерматита

Местная терапия глюкокортикостероидами (ГКС) играет важную роль в лечении стероидчувствительных дерматозов, в т.ч. псориаза и атопического дерматита, что обусловлено противовоспалительным, антипролиферативным, сосудосуживающим
и гипосенсибилизирующим действиями этих препаратов. К очень сильным ГКС относится Дермовейт – клобетазола пропионат 0,05%, позволяющий быстро достигать полного клинического эффекта на фоне низкой концентрации действующего вещества, что снижает риск развития системных побочных эффектов и имеет благоприятный профиль безопасности при правильном применении. Подробно обсуждаются схемы рационального применения наружных ГКС при псориазе и атопическом дерматите.

Введение

Местная терапия глюкокортикостероидами (ГКС) играет важную роль в лечении стероидчувствительных дерматозов, в т.ч. псориаза и атопического дерматита (АтД). Это обусловлено в первую очередь противовоспалительным, антипролиферативным, сосудосуживающим и гипосенсибилизирующим действиями этих препаратов [1, 25].

Фармакологические эффекты ГКС в коже обусловлены их взаимодействием со стероидными рецепторами, находящимися в цитоплазме клеток кожи. Выраженность этих эффектов определяется степенью связывания молекул стероида к определенному рецептору [25].

В соответствии с Европейской классификацией активности местных ГКС различают четыре класса по силе действия препаратов: слабые, средние, сильные и очень сильные [23].

• Класс 4 (очень сильные):
  • Крем и мазь клобетазола пропионат 0,05%.
  • Мазь хальцинонид 0,1%.
• Класс 3 (сильные):
  • Крем и мазь бетаметазона валерат 0,1%.
  • Крем бетаметазона дипропионат 0,05%.
  • Крем 0,5% и мазь флутиказона пропионат 0,05%.
  • Крем и мазь будесонид 0,0375%.
  • Крем, мазь, лосьон мометазона фуроат 1%.
  • Крем и мазь гидрокортизона 17-бутират 0,1%.
  • Крем и мазь гидрокортизона бутират 0,1%.
• Класс 2 (средней силы):
  • Крем и мазь флуметазона пивалат 0,02%.
  • Мазь флуокортолон 0,5%.
  • Мазь и крем предникарбат 0,25%.
• Класс 1 (слабые):
  • Мазь гидрокортизона ацетат 1%.
  • Мазь преднизолон 0,5%.
  • Мазь мезипридона гидрохлорид 0,25%.

Наружные ГКС-препараты производятся в форме мазей, кремов, растворов, гелей и пен. При этом мазевые формы имеют наибольшую эффективность. Мазевые основы усиливают глюкокорикоидные эффекты, повышая гидратацию рогового слоя и его проницаемость. На проникновение ГКС в эпидермис также влияет его растворимость в основе. Для растворения ГКС в основе обычно применяется пропиленгликоль. Чем выше его содержание в препарате, тем сильнее его действие. Как известно, пенетрация мазей и кремов с ГКС в кожу существенно повышается при их нанесении под окклюзию (пластиковую или гидроколлоидную). Такое нанесение препарата по эффективности не уступает обычной двукратной аппликации мази [27, 28].

Длительное применение местных ГКС нерационально ввиду высокой вероятности развития эффекта тахифилаксии. Чтобы избежать этого, после того как контроль над заболеванием достигнут, следует придерживаться соответствующей стратегии прекращения применения топических ГКС и контроля рецидивов. Например, рекомендуется интермиттирующая (с перерывами в аппликациях препарата в течение 2–3 дней или по выходным) терапия [2–7, 9, 20].

Отсутствие эффекта местных ГКС иногда связано с их неадекватным нанесением на кожу. В связи с этим следует помнить, что дозировка наружного средства проводится с учетом «единицы кончика пальца», соответствующей количеству препарата от кончика указательного пальца до первого межфалангового сустава на ладной поверхности. Это количество считается достаточным для обработки поверхности кожи площадью в две ладони взрослого человека или 2% площади его тела [31].

Перед назначением местных ГКС больных следует тщательно инструктировать об опасности развития побочных эффектов при их ненадлежащем применении. При этом следует учитывать, что сильные фторированные ГКС не рекомендуется применять на лицо, половые органы и на область крупных складок. На эти участки наносят слабые кортикостероидные препараты [30].

Побочные эффекты топических ГКС можно разделить на местные и системные. Местные побочные эффекты: атрофия эпидермиса и дермы (особенно интертригинозных зон), акнеиформная сыпь, фолликулит, угри, перифолликулярный и периоральный дерматит, замедление заживления ран, пурпура, гипопигментация, гипертрихоз, усиление дерматофитной инфекции, присоединение вторичной инфекции, аллергический дерматит. Общие побочные эффекты связаны с силой местных ГКС, локализацией их применения, окклюзивностью препарата, процентом обрабатываемой кожи, а также длительностью применения и сводятся к подавлению функции надпочечников (особенно местными ГКС 1-го класса) [4, 5, 29].

Важной задачей при разработке местных ГКС является оптимизация клинического эффекта при минимальных побочных воздействиях. Путь к этому лежит через создание препаратов с повышенными противовоспалительными и минимальными побочными эффектами (в первую очередь это касается атрофии кожи, обусловленной уменьшением размера кератиноцитов и синтеза коллагена I и III типов; подавления функции надпочечников и др.).

Важно отметить, что при применении сильных ГКС возможна сильная абсорбция, подавляющая выработку эндогенного кортизола, причем этот эффект значительно усиливается при применении препарата под окклюзионную повязку, нанесении его на большую площадь кожи в течение длительного времени. Была установлена четкая корреляция между клинической эффективностью и выраженностью побочных эффектов. В связи с этим возникла потребность в создании новых сильных и безопасных местных ГКС. Другая задача заключалась в создании препаратов, оказывающих свое воздействие на эпидермис, а затем распадающихс...

В.А. Молочков, О.В. Матвеева