Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при хронической болезни почек III–V стадий

Обсуждаются механизмы развития и методы лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена при хронической болезни почек III–V стадий.

Введение

Почкам принадлежит важная роль в поддержании баланса кальция и фосфора. При почечной недостаточности нарушаются все звенья фосфорно-кальциевого обмена. Уже при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м² уменьшается фильтрация фосфора и
повышается его сывороточная концентрация, что вызывает повышение секреции ПТГ. ПТГ подавляет реабсорбцию фосфора, таким образом нормализуя его уровень в сыворотке крови, но при падении СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м² этот механизм поддержания нормальной сывороточной концентрации фосфора становится недостаточно эффективным и развивается стойкая гиперфосфатемия, что стимулирует усиленную секрецию ПТГ. При гиперфосфатемии ингибируется активность 1α-гидроксилазы в проксимальных канальцах, снижются продукция и содержание в сыворотке
крови 1,25(OH)₂D₃ — кальцитриола. Дефицит кальцитриола вызывает нарушение всасывания кальция в тонком кишечнике и развитие гипокальциемии. При гипокальциемии, персисстирующей в течение месяцев, развивается гиперплазия паращитовидных желез (ПЩЖ), обусловливающая избыточную
продукцию и секрецию ПТГ, что наряду с гиперфосфатемией является проявлением вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ). Гипокальциемия, дефицит витамина D и гиперфосфатемия – самые важные факторы, ответственные за гиперплазию ПЩЖ. Гипокальциемия, относительный или абсолютный дефицит кальцитриола, гиперплазия ПЩЖ могут развиваться на начальном этапе нарушения функции почек – хроническая болезнь почек (ХБП) 3-й стадии (СКФ – 60–30 мл/мин/1,73 м²) и прогрессировать по мере нарастания почечной недостаточности – ХБП 4–5-й стадий (СКФ – 29–15 мл/мин/1,73 м²).
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ХБП вызывают патологию костной системы, которую обозначают термином “ренальная остеодистрофия” (РОД).

Патогенез нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных ХБП III–V стадий

Гиперфосфатемия. Уровень сывороточного фосфора определяется соотношением между абсорбцией фосфора из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мобилизацией его из костей (резервуар фосфора и кальция) и выведением почками. С едой человек потребляет примерно 1000–1200 мг фосфора, 800 мг из этого количества абсорбируется в кишечнике, составляя т. н. обменный пул фосфора. Обменный пул фосфора в организме содержится в цитоплазме клеток (70 %), в костях (29 %) и сыворотке крови (менее 1 %). Баланс фосфора в организме регулируется в основном почками. В норме почки фильтруют около 9 г фосфора, из которых около 8 г. (90 %) реабсорбируются в проксимальных канальцах с помощью трех транспортеров неорганического фосфора: Na+/ Pi-котранспортеры I, II и III типов [1, 2]. Транспортеры I и II типов локализованы на апикальной мембране канальцевого эпителия, а III – на базальной мембране. Реабсорбция фосфора сопряжена с транспортом Na+ и зависит от количества
молекул Na+/Pi-котранспортера на апикальной мембране эпителия проксимальных канальцев [2].

Высокое содержание фосфора во внеклеточной жидкости подавляет 1αOHD₃-гидроксилазу — фермент, превращающий 25(OH)D₃ в 1,25(OH)₂D₃, а низкое содержание фосфора приводит к противоположному эффекту. Влияние внеклеточного фосфора на активность фермента не зависит от
ПТГ и Na+/Pi-котранспортера. При ХБП может развиваться и гипофосфатемия, например, вследствие синдрома нарушенного всасывания, злоупотребления фосфат-биндерами, гипервентиляции, авитаминоза D, длительного применения глюкокортикоидов. Хронический дефицит фосфата повышает его реабсорбцию в почках за счет образования новых молекул Na+/Pi-котранспортера. Одновременно в почках увеличивается продукция 1,25(OH)₂D₃ и повышается концентрация Са²⁺ в крови. За счет увеличения всасывания Са2+ в кишечнике и реабсорбции в почках подавляется секреция ПТГ и увеличивается почечная реабсорбция фосфора. Это свидетельствует о тесном взаимодействии факторов, регулирующих транспорт фосфора и кальция. Кальцитриол увеличивает абсорбцию фосфора за счет интенсификации его захвата пузырьками щеточной каемки энтероцитов [1–3]. Персистирующая гиперфосфатемия может выявляться уже при падении СКФ ниже 60 мл/мин/1,75 м² . При более выраженном снижении функции почек (СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м²) развивается постоянная гиперфосфатемия. Ретенция фосфора при ХБП может способствовать гипокальциемии не только посредством прямого влияния гиперфосфатемии на сывороточный уровень кальция, но и на функцию паращитовидных желез. Экспериментально доказано, что гиперфосфатемия может стимулировать гиперплазию ПЩЖ независимо от гипокальциемии и/или дефицита витамина D₃. Поэтому у больных ХБП содержание фосфора в сыворотке крови следует поддерживать на уровне 2,7–4,6 мг/дл (0,87–1,49 ммоль/л), у больных ХБП 5-й стадии – в диапазоне 3,5–5,5 мг/дл (1,13–1,78 моль/л) [3–5].

Гипокальциемия. В норме взрослые ежедневно потребляют с пищей 1,0–1,5 г кальция. Большая часть его всасывается в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Абсорб...

Л.Ю. Милованова, Ю.С. Милованов, Л.В. Козловская