Нарушения сна при болезни Паркинсона

Одной из немаловажных проблем при лечении пациентов с болезнью Паркинсона является нарушение сна и бодрствования. Они могут быть вызваны усилением симптомов паркинсонизма в вечернее и ночное время, приемом противопаркинсонических средств, тревогой, депрессией или приемом некоторых антидепрессантов, внезапной отменой бензодиазепинов или других седативных средств. Также расстройства сна могут быть связаны с распространением процесса нейродегенерации на различные структуры ствола мозга. Понимание причины расстройства сна поможет успешно с ним бороться.

От нарушений сна страдают 80–90 % пациентов с болезнью Паркинсона (БП), однако в большинстве случаев им не уделяется должного внимания. Между тем нарушения сна и бодрствования оказывают крайне неблагоприятное влияние на общее состояние больных, тогда лечение этих расстройств способно существенно улучшить качество их жизни (Rye D.B., Bliwise D.L., 1997).

Нарушения сна и бодрствования могут быть представлены:

1. Инсомнией (нарушением засыпания или поддержания сна с частыми ночными и/или ранним утренним пробуждениями).
2. Гиперсомнией (увеличением продолжительности ночного сна или дневной сонливостью).
3. Парасомнией (расстройство поведения во сне с быстрыми движениями глаз, периодические движения конечностей, ночные миоклонии) (Friedman J.H., Millman R.P., 2008).

Причинами нарушения сна могут быть:

• дегенерация структур, участвующих в регуляции сна и бодрствования (ядра шва, педункулопонтинного ядра, голубого пятна и др.);
• двигательные нарушения в ночное время (ночная акинезия, ригидность, тремор, лекарственные дискинезии, акатизия);
• никтурия и болевые синдромы, проявляющиеся в ночное время;
• аффективные нарушения (депрессия, тревога) и деменция;
• апноэ во сне;
• побочное действие противопаркинсонических и других средств;
• возрастные изменения в центральной нервной системе (уменьшение выработки мелатонина);
• сопутствующие заболевания.

Выраженность и частота нарушений сна и бодрствования обычно коррелируют с продолжительностью заболевания и нарастают по мере увеличения тяжести его симптомов. Нарушения сна чаще отмечаются при наличии выраженных когнитивных и аффективных нарушений, осложнений длительной терапии леводопы (моторных флуктуаций).

Нарушение засыпания возникает у 2/3 больных БП и может быть связано с усилением симптомов паркинсонизма в вечернее и ночное время (особенно у больных моторными флуктуациями), приемом противопаркинсонических средств (селегилина, холинолитиков, агонистов дофаминовых рецепторов, амантадина, реже леводопы), тревогой, депрессией или приемом некоторых антидепрессантов, внезапной отменой бензодиазепинов или других седативных средств, акатизией или синдромом беспокойных ног. Кроме того, у пожилых людей происходит естественное снижение выработки мелатонина, что также оказывает влияние на процессы засыпания и поддержания сна. У больных БП чаще всего встречаются инсомния, обусловленная нарушением поддержания сна, а также ранние утренние пробуждения без последующего засыпания.

Нарушение поддержания сна с частыми ночными пробуждениями отмечается почти у 90 % больных. Оно бывает вызвано усилением в ночное время некоторых паркинсонических симптомов. В норме здоровый человек меняет позу во время сна каждые 20 минут. Из-за усиления акинезии, что бывает одним из ранних проявлений феномена истощения разовой дозы леводопы, больные оказываются не в состоянии регулярно менять позу, что приводит к нарастающему дискомфорту и пробуждению. После пробуждения больные иногда довольно длительное время остаются обездвиженными, не в состоянии вставать с постели. Причиной ночных пробуждений бывают также усиление ригидности и дрожания, нередко происходящее при переходе от глубоких к поверхностным фазам сна, лекарственные дискинезии, прежде всего болезненная дистония стопы, ночная миоклония, боли в конечностях, периодические движения конечностей во сне, апноэ во сне.

У части больных фрагментация сна бывает связанной с нейрогенными нарушениями мочеиспускания (расторможенностью детрузора или диссинергией детрузора и сфинктера, ночной полиурией) или сопутствующими урологическими проблемами, нуждающимися в адекватной коррекции. Однако опыт показывает, что необходимость опорожнить мочевой пузырь часто бывает не причиной, а следствием пробуждения. Оптимизация противопаркинсонической терапии, приводя к уменьшению двигательных нарушений в ночное время и улучшению сна, способна существенно уменьшить число посещений туалета в ночное время.

Раннее утреннее пробуждение чаще всего обусловлено депрессией, приемом на ночь алкоголя или седативных средств, возрастными изменениями цикла сна и бодрствования вследствие снижения выработки мелатонина, а также усилением паркинсонической симптоматики на фоне ослабления действия вечерней дозы леводопы. Частые ночные и преждевременные утренние пробуждения ведут к уменьшению общей продолжительности ночного сна, повышенной утомляемости и сонливости в дневное время.

Наряду с нарушением ночного сна у больных БП часто встречается и дневная сонливость – ее отмечают 75 % больных (Rye D.B., Bliwise D.L., 1997). Чаще всего дневная сонливость связана с нарушениями ночного сна. В свою очередь дневная сонливость может расстраивать ночной сон, замыкая порочный круг.

Важной причиной дневной сонливости могут также быть синдром центральных или обструктивных апноэ во сне, эпизоды гиповентиляции во время сна. Развитию преходящей обструкции верхних дыхательных путей во время сна могут способствовать: повышение тонуса мышц глотки, дискинезия надгортанника, дискоординация дыхательных мышц...

О.С. Левин, Е.А. Ляшенко