Наследственный ангиоотек – что мы знаем об этом заболевании?

В России наблюдается гиподиагностика наследственного ангиоотека (НАО) – генетически детерминированного, орфанного заболевания, представляющего потенциальную угрозу для жизни пациента. Как следствие, многие больные остаются без патогенетически обоснованной специализированной медицинской помощи, подвергаются необоснованным оперативным вмешательствам и погибают от фатальной асфиксии.
В статье рассмотрены патогенез, клиническое течение НАО, особое внимание уделено различным аспектам диагностики этого заболевания, которая включает изучение данных анамнеза и клинической картины, а также лабораторное обследование. Знание особенностей НАО врачами всех специальностей будет способствовать своевременному выявлению этого заболевания и соответственно назначению адекватной базисной терапии пациентам.

Наследственный ангиоотек (НАО) – потенциально жизнеугрожающее, генетически детерминированное, орфанное заболевание. На сегодняшний момент очень остро стоят проблемы гиподиагностики этого заболевания. Задержка постановки диагноза НАО даже в развитых странах составляет не менее 5 лет, тогда как в России эта цифра колеблется от 13 до 20 лет. Учитывая распространенность заболевания в общей популяции – примерно 1:10 000–150 000 человек – и общее население РФ (147 млн человек), можно предположить, что пациентов с этим диагнозом должно быть от 2940 до 4900 чел. Вместе с тем на сегодня количество зарегистрированных в федеральном регистре больных составляет лишь чуть больше 200 человек. Пациенты без диагноза НАО годами наблюдаются у врачей различных специальностей, имея массу других диагнозов, подчас самых невероятных, и вследствие этого остаются без патогенетически обоснованной специализированной медицинской помощи, подвергаются необоснованным оперативным вмешательствам и погибают от фатальной асфиксии.

Помимо низкой информированности врачебного сообщества о НАО, ключевой проблемой, не позволяющей адекватно помочь пациентам с этим заболеванием, является отсутствие организованного взаимодействия между специалистами различных профилей (аллергологами-иммунологами, врачами скорой и неотложной медицинской помощи, терапевтами, хирургами, стоматологами, дерматовенерологами, анестезиологами-реаниматологами, педиатрами, генетиками, акушерами-гинекологи, гематологами и т.д.), которые могут столкнуться с данной категорией пациентов [1]. До настоящего времени маршрутизация пациентов с подозрением на НАО недостаточно скоординирована. Это происходит во всех субъектах РФ даже при полноценной государственной гарантии лекарственного обеспечения пациентов, страдающих НАО. Целью настоящей статьи является привлечь внимание врачей различных специальностей к этой проблеме.

НАО относится к группе первичных иммунодефицитов с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью, которое связано с качественным или количественным генетически детерминированным дефектом генов, кодирующих синтез ингибитора эстеразы компонента комплемента C1. НАО проявляется в виде рецидивирующих отеков кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов.

Код по МКБ-10: D 84.1 – дефект в системе комплемента.

ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Дефицит ингибитора С1-эстеразы и ряда других факторов приводят к нарушению ингибирования С1r и C1s компонентов комплемента. Следствием этого становится увеличение образования брадикинина из кининогена. Брадикинин взаимодействует с рецепторами к брадикинину 2 типа на эндотелиальных клетках, что ведет к повышению проницаемости капилляров, экстравазации внутрисосудистой жидкости и в совокупности образованию отека.

К характерным особенностям отека при НАО относятся отсутствие зуда, гиперемии кожи, сопутствующей крапивницы, отсутствие эффекта от лечения глюкокортикостероидами (ГКС) и антигистаминными препаратами.

Типы НАО приведены в таблице 1.

Первый тип НАО характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования и встречается у 80–92% всех пациентов. Болезнь отличается абсолютным количественным дефицитом ингибитора С1 фактора комплемента (C1INH), при этом уровень его варьирует в пределах 5–30% от нормальных значений.

Второй тип НАО (15% среди всех типов НАО) отличается снижением функциональной активности C1INH, хотя уровень С1-ингибитора может оставаться в пределах или быть несколько выше нормы.

Третий тип НАО характеризуется нормальными или почти нормальными антигенными и функциональными уровнями C1INH. Ранее его называли эстрогензависимым вариантом ангиоотека. В настоящее время выделяют группу пациентов с рецидивирующими ангиоотеками и семейным анамнезом заболевания, у которых была выявлена локализованная в V хромосоме мутация в гене, кодирующем XII фактор свертываемости крови. Наличие указанного генетического дефекта влечет за собой изменение его функциональной активности и, как следствие, нарушение кининового профиля, что приводит к повышению продукции брадикинина.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННОГО АНГИООТЕКА

Обычно НАО дебютирует в первые 2 десятилетия жизни, чаще в пубертатный период. У 40% больных заболевание развивается в возрасте до 5 лет, у 50% – до 10 лет. В пубертатном периоде течение заболевания может утяжелиться в связи с гормональной перестройкой организма.

Как правило, при рождении и в раннем детском возрасте (за исключением редких случаев) НАО ничем себя не проявляет. Тем не менее случаи отека верхних дыхательных путей бывают и у детей, причем у них из-за меньшего диаметра дыхательных путей

О.С. Бодня