Научно обоснованное обновление рекомендаций по обследованию и лечению мужчин с симптомами нижних мочевыводящих путей

Цель настоящего обзора заключалась в обобщении фактических данных о диагностике и лечении симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) у мужчин. В связи со старением популяции, распространенность СНМП у мужчин неизбежно возрастает. Таким образом, профилактика развития симптомов и сохранение качества жизни (КЖ) являются высокими приоритетами, как для врачей, так и для пациентов. В настоящее время существует большое количество различных медикаментозных методов лечения для мужчин с СНМП, которые приводят к значительному уменьшению выраженности симптомов, увеличению скорости потока мочи и улучшению качества жизни. Мета-анализы продемонстрировали высокую эффективность ингибиторов 5-α-редуктазы, М-холиноблокаторов, α-адреноблокаторов, а в последнее время ‒ и ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Также существуют данные высокого уровня доказательности в отношении эффективности сочетания всех вышеуказанных препаратов с α-адреноблокаторами, за исключением ингибиторов фосфодиэстеразы-5, в связи с чем мужчинам с сопутствующими симптомами накопления мочи, объемом простаты>30 мл и ПСА>1,4 нг/л или эректильной дисфункцией можно назначать комбинированную терапию.
За последние несколько лет наблюдается увеличение количества данных об эффективности менее инвазивных методов цистометрии. Несмотря на то что они не позволяют получать такую же информацию, как цистометрия, они могут играть важную роль в ответах на конкретные вопросы и при проведении консультаций мужчин с ДГПЖ/СНМП. Для применения этих новых методов в обследовании пациентов необходима стандартизация и использование определенных показаний.
В эпоху персонализированной медицины соответствующий отбор пациентов, вероятно, является ключом к наиболее эффективной стратегии обследования и лечения.

Эпидемиология и естественный характер развития симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) у мужчин Показатели распространенности, согласно оценкам по расширенной Международной шкале суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS), варьируются от 16 до 52% [1–4]. В обобщенном анализе 126 исследований было показано, что с годами распространенность среди пожилых мужчин возрастает с 21 до 32% [5]. В этом анализе распространенность ежедневного недержания мочи составила 9%.

В последних исследованиях оценивали отдельные симптомы, охваченные в IPSS, путем проведения более детального анализа симптомов накопления мочи, симптомов опорожнения и симптомов после опорожнения, выделенных Международным обществом по проблемам удержания мочи (ICS) [6, 7]. К наиболее частым симптомам накопления мочи и симптомам опорожнения относятся ноктурия и подкапывание мочи в конце акта мочеиспускания. Тем не менее СНМП встречаются в комплексе чаще, чем в виде изолированных симптомов, при этом на долю распространенности симптомокомплекса гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), который представляет собой сочетание частых позывов к мочеиспусканию, ургентных позывов к мочеиспусканию с или без ноктурии, приходится 10–25% [8]. За последние 11 лет средняя ежегодная заболеваемость ГМП и недержанием мочи увеличилась на 3,7 и 0,8% соответственно [9]. Также было показано, что после 50 лет происходит снижение скорости потока мочи [10].

Что еще более существенно, важность этих симптомов в связи с влиянием их на качество жизни и стратегию лечения составляет 50 и 20% соответственно [11]. Это говорит о том, что не все симптомы требуют лечения каждого отдельного пациента и данные о распространенности могут переоценивать истинную тяжесть симптомов.

Наиболее существенным фактором риска, ассоциированным с развитием СНМП, является возраст [12]. Несмотря на то что СНМП часто рассматривают в качестве особенностей старения мужчин, некоторые изменения в поведении мужчин пожилого возраста могут приводить к изменению этого риска. Физическая активность способствует снижению риска развития СНМП на 29%, в то время как индекс массы тела больше 30 повышает риск развития СНМП у мужчин на 41% [13]. При изучении связи между метаболическим синдромом и СНМП обнаружили наличие смешанных корреляций, при этом в более поздних исследованиях приведены данные об отсутствии значимой ассоциации [14, 15]. С высоким риском развития СНМП ассоциированы употребление больших доз витамина С, натрия и избыточное употребление алкоголя [16] ADDIN REFMGR.CITE [17]. В недавнем мета-анализе оценены генетические полиморфизмы, ассоциированные с развитием СНМП у мужчин [18]. Было установлено, что в различных популяциях вариант Rs731236 рецептора витамина D оказывает защитный эффект против развития СНМП. При использовании геномного подхода только начинают раскрывать потенциальные врожденные риски развития СНМП, которые, вероятно, являются многофакторными.

Обследование пациента

Краеугольным камнем медицинского обследования служит тщательный сбор анамнеза. Мы считаем, что при описании симптомов у пациентов следует опираться на стандартизованную терминологию, предложенную Международным обществом по проблемам удержания мочи (ICS) [19]. Симптомы можно разделить на симптомы накопления мочи, симптомы опорожнения мочевого пузыря и симптомы после опорожнения мочевого пузыря (см. таблицу). Шкале Patient reported outcome measures (PROMS) и различным анкетам не хватает доказательств высокого уровня, но их можно использовать в отношении некоторых пациентов. Несмотря на наличие стандартизированных и валидизированных анкет на разных языках, их в основном используют в качестве методов обследования для количественной оценки изменений [20]. В любом случае, если предполагается использование анкет, они должны быть оценены психометрически и чувствительны к изменениям, а эти изменения должны отражать влияние на качество жизни (КЖ) и беспокоящие симптомы. После детального изучения анамнеза, пальпации передней брюшной стенки с выявлением переполненного мочевого пузыря обязательно следует проводить пальцевое ректальное исследование и осмотр наружных половых органов.

По нашему мнению, бесценным инструментом в обследовании мужчин с СНМП является график объема мочеиспусканий (дневник мочеиспусканий). Дневник необходимо вести в течение 3–4 дней [21], его изучение позволяет выявлять или исключать полиурию и ночную полиурию, которые в противном случае можно не выявить. Дневник мочеиспусканий также позволяет получать исходную информацию для сравнения динамики симптомов в ходе лечения.

В дополнение к этому необходимо проводить общий анализ мочи для исключения инфекции мочевыводящих путей (ИМП), глюкозурии и гематурии. По нашему мнению, проведение мужчинам теста на ПСА целесообразно после соответствующей консультации. Очевидно, что аномальные ощущения в области простаты являются показанием к проведению ПСА. У пациентов с продолжительностью жизни более 10 лет результаты ПСА позволяют выявлять злока...

A. Mangera, Ch. Chapple