Фарматека №14 / 2020
Научное обоснование и предпосылки применения прямых пероральных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с COVID-19
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия
В обзоре представлен анализ данных о применении прямых пероральных антикоагулянтов для профилактики тромботических осложнений, наблюдающихся у пациентов с COVID-19, согласно результатам опубликованных клинических исследований, национальным руководствам по ведению пациентов с новой коронавирусной инфекцией, протоколам университетских клиник, клиническим исследованиям.
Введение
Гиперкоагуляция достаточно часто наблюдается у пациентов с тяжелым COVID-19 и способствует повышению риска неблагоприятных исходов, таких как прогрессирующая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром и смерть [1–8].
Наиболее распространенная картина коагулопатии, наблюдаемая у пациентов, госпитализированных с COVID-19, характеризуется повышением уровня фибриногена, D-димера, умеренным удлинением протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Это коррелирует с сопутствующим повышением маркеров воспаления (например, C-реактивного белка). В отличие от картины классического ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания синдром), наблюдаемого при бактериальном сепсисе или травме, степень повышения АЧТВ часто ниже, чем повышение ПВ (вероятно, из-за повышенного уровня фактора VIII), тромбоцитопения умеренная (уровень тромбоцитов около 100 тыс./мкл) и отсутствует микроангиопатия. Для обозначения данного состояния Американское сообщество гематологов (American Society of Hematology) предложило использовать термин «коагулопатия, ассоциированная с COVID-19» [4].
Повышенный уровень D-димера при поступлении и значительное (в 3–4 раза) повышение уровня D-димера за время госпитализации ассоциировано с высокой смертностью, что, вероятно, отражает активацию факторов свертывания в результате инфекции и/или сепсиса, цитокинового шторма и надвигающейся полиорганной недостаточности [4].
Для профилактики тромботических осложнений у пациентов с COVID-19 эмпирически применяются инъекции низкомолекулярных гепаринов (НМГ), а в их отсутствие – нефракционированного гепарина (НФГ) [3, 5, 9]. В клинической практике для этой цели все чаще по причине удобства применения назначаются прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Данному явлению способствует включение некоторых ПОАК (ривароксабана и апиксабана) во временные методические рекомендации Минздрава и протоколы ведения пациентов с COVID-19, опубликованных рядом клиник и профессиональных сообществ [10, 11].
В настоящем документе анализируется научное обоснование применения ПОАК для профилактики тромботических осложнений у пациентов с COVID-19.
Анализ клинических руководств, протоколов ведения пациентов с COVID-19
В соответствии с Временными методическими рекомендациями (ВМР) Минздрава РФ по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 9 (26.10.2020), всем госпитализированным пациентам рекомендуется назначение НМГ как минимум в профилактических дозах, а при недоступности НМГ или наличии противопоказаний к ним возможно применение НФГ [10].
Согласно ВМР, в амбулаторной практике может быть рекомендовано применение ПОАК: апиксабана по 2,5 мг 2 раза в сутки или ривароксабана 10 мг 1 раз в сутки. Данные препараты предлагаются для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) проводить пациентам со среднетяжелой формой COVID-19, которые лечатся дома и имеют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), низкий риск кровотечений и не получают антикоагулянтного лечения по другим показаниям.
После выписки пациента с COVID-19 при сохраняющемся повышенном риске ВТЭО и низком риске кровотечений в случаях, когда не требуется лечебных доз антикоагулянта по другим показаниям, может быть рассмотрена продленная профилактика. В качестве антикоагулянтов для продленной профилактики ВТЭО, согласно ВМР, имеется доказательная база использования профилактических доз эноксапарина и ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки.
Список возможных к назначению антикоагулянтов для профилактики тромбозов в стационаре в соответствии с ВМР ограничен парентеральными антикоагулянтами (НФГ, НМГ, фондапаринукс натрия).
Пациентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям, при нетяжелых проявлениях COVID-19 их прием можно продолжить. При тяжелой форме COVID-19 или значимых взаимодействиях с другими лекарственными препаратами рекомендуется переход на лечебные дозы гепарина (предпочтительно НМГ).
В соответствии с рекомендациями Московского городского научного общества терапевтов по диагностике и интенсивной терапии ДВС-синдрома при вирусном поражении легких при лечении пациентов с легкой степенью заболевания применяется терапия профилактическими дозами прямых оральных антикоагу...
