Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение

Утверждены съездом Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) 27 мая 2015 г. в Санкт-Петербурге; одобрены и утверждены как национальные рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) на Х Национальном конгрессе терапевтов (14–16 октября 2015 г.).

Список сокращений:

АГМА – антитела к гладкой мускулатуре
АЛТ – аланиновая аминотрансфераза
АНФ – антинуклеарный фактор
АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза
ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза
ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома
ИМТ – индекс массы тела
ИР – инсулинорезистентность
КТ – компьютерная томография
ЛПВП – липопротеины высокой плотности
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности
МРТ – магнитно-резонансная томография
МС – метаболический синдром
НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени
НАСГ – неалкогольный стеатогепатит
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе
ПОЛ – перекисное окисление липидов
СД – сахарный диабет
СЖК – свободные жирные кислоты
СИБР – синдром избыточного бактериального роста в кишечнике
ТГ – триглицериды
УДХК – урсодезоксихолевая кислота
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХС – холестерин
ЦП – цирроз печени
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
TNF-α – фактор некроза опухоли-α

По данным Всемирной организации здравоохранения, в последние годы регистрируется неуклонный рост числа хронических заболеваний печени, в частности неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Являясь самостоятельной нозологической единицей, НАЖБП служит фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциирована с абдоминально-висцеральным ожирением, периферической инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией и дислипидемией и рассматривается как печеночный компонент метаболического синдрома (МС).

В России отсутствуют общепринятые российские стандарты по диагностике и лечению НАЖБП для терапевтов, что продиктовало необходимость их разработки. Настоящие методические рекомендации основаны на обзоре и анализе публикаций последних лет по данной тематике в мировой и отечественной литературе, а также на опыте авторов по лечению пациентов с НАЖБП. Методические рекомендации предназначены для терапевтов и содержат описание предпочтительных подходов к оказанию диагностической, лечебной и профилактической помощи больным НАЖБП. Для оценки качества рекомендаций используется шкала GRADE (табл. 1), в которой сила рекомендаций подразделяется на сильную и слабую, а также учитывается уровень доказательности.

НАЖБП – хроническое заболевание, объединяющее целый спектр клинико-морфологических изменений в печени (стеатоз, стеатогепатит, фиброз и цирроз) у лиц, не употребляющих в чрезмерном количестве алкоголь. НАЖБП диаг­ностируется при накоплении липидов в виде триглицеридов (ТГ) в количестве более 5–10% массы гепатоцитов или при наличии более 5% печеночных клеток, содержащих депозиты липидов.

В МКБ-10 отсутствует единый код НАЖБП, отражающий полноту диагноза, в связи с чем целесообразно использовать один из нижеприведенных кодов:

• К 76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
• К 73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
• К 73.9 – хронический гепатит неуточненный;
• К 74.6 – другой и неуточненный цирроз печени (ЦП).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Распространенность НАЖБП в общей популяции в мире варьирует от 6,3 до 33%. НАЖБП выявляют в любой возрастной категории, а у лиц, страдающих ожирением, распространенность заболевания значительно выше, чем в общей популяции, и, по данным различных исследований, достигает 62–93%. При этом на стадии стеатогепатита НАЖБП диагностируют в 18,5–26%, фиброза – в 20–37%, ЦП – в 9–10% случаев. Имеются наблюдения, показывающие, что среди пациентов с НАЖБП 22% не имели избыточного веса и не страдали сахарным диабетом (СД), 64% – не соответствовали минимальным критериям МС, а в 12% случаев не было выявлено ни одного критерия МС. В исследовании Y. Chang и соавт. (2006) показано, что стеатоз печени может развиваться при повышении массы тела, не сопровождающемся повышением индекса массы тела (ИМТ). Предполагается, что даже незначительное увеличение массы тела способствует перераспределению содержания липидов в тканях и нарушению их нормального метаболизма.

НАЖБП занимает лидирующее место в структуре заболеваний внутренних органов в РФ (сила – 1, уровень – Б). В России 30% трудоспособного населения имеет избыточную массу тела и 25% страдает ожирением. По результатам исследования DIREGL09103 (2007), распространенность НАЖБП в России составляет 27%, при этом у 80,3% пациентов диагностирован стеатоз, у 16,8% – стеатогепатит, у 2,9% – ЦП.

У 90% пациентов с НАЖБП выявляется 1 компонент МС и более, а у 30% – все составляющие МС. При этом НАЖБП как составляющая МС служит фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и определяет их исход даже в большей степени, чем исход заболевания печени. Частота НАЖБП у больных СД 2 типа и ожирением, по данным различных исследований, варьирует от 70 до 100%, при этом СД 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) выявляют у 1...