Неэффективность наружной терапии у пациентов с акне: современные пути решения

Обоснование. В настоящее время нередко встречаются пациенты с акне, самостоятельно отменяющие назначенное врачом наружное лечение из-за собственного сложившегося мнения о его неэффективности. В связи с этим особую актуальность приобретает изучение причин неудач наружной терапии акне, а также путей повышения терапевтической эффективности.
Цель исследования: изучить отношение пациентов с акне к наружной терапии (их удовлетворенность, причины самостоятельной отмены наружной терапии) и проанализировать возможность повышения эффективности наружного лечения при комбинации лекарственных препаратов и программы психотерапии, разработанной с учетом результатов изучения личности пациента с акне.
Методы. В исследовании приняли участие 100 пациентов с легким и среднетяжелым акне в возрасте от 14 до 18 лет (средний возраст – 16,2±1,6 года), обратившихся к дерматологу по поводу неудовлетворенности предыдущей наружной терапией. Все пациенты ранее получали неоднократные курсы наружной терапии и по тем или иным причинам самостоятельно прекращали лечение. Исследование проведено с помощью анкетирования.
Результаты. Применение наружной монотерапии считает неэффективной 81 (81%) пациент. Самостоятельно отменяли назначенные врачом наружные лекарственные средства 84 (84%) пациента. Основными причинами отмены оказались недостаток информации о механизме действия препарата и необходимости его применения 67 (67%) больными, а также ожидание быстрых результатов со стороны 25 (25%) пациентов. На примере клинического случая продемонстрирована целесообразность комплексного подхода к повышению эффективности лечения за счет комбинации наружной лекарственной терапии и психологической коррекции.
Заключение. Применение комплексной терапевтической программы, включающей наружную терапию акне и психологическую коррекцию, способствует повышению эффективности лечения и улучшению психологического статуса пациента.

Обоснование

Несмотря на наличие широкого спектра современных лекарственных препаратов для наружного лечения легких и среднетяжелых акне, достаточно много пациентов остаются неудовлетворенными результатами топической терапии. Отсутствие эффекта наружной терапии служит показанием к назначению препаратов системной терапии, для которой характерно более выраженное воздействие как на патологический процесс, так и на организм пациента в целом [1], например тератогенное и эмбриотоксическое действия системных ретиноидов и др. В связи с этим важно тщательно разобраться в причинах «неэффективности» того или иного препарата для местной терапии в каждом конкретном клиническом случае, прежде чем отказываться от наружной терапии и переходить к системной. Конечно, это не касается случаев тяжелого течения акне, когда системная терапия показана пациенту изначально.

Определение понятия «неэффективность лечения»

В медицинской литературе в основном определение понятия «неэффективность лечения» освещается в аспекте применения конкретного лекарственного препарата. Неэффективные лекарственные средства – это препараты, чья терапевтическая эффективность не была доказана в результате достоверных клинических испытаний, проведенных в полном соответствии с требованиями доказательной медицины [1, 2].

На наш взгляд, «неэффективность лечения» (в т.ч. и наружной терапии) – более широкое понятие, чем «неэффективность лекарственного средства». Лечебный процесс – это не только лекарственное воздействие, но и психотерапия, которая проявляется в специфике взаимоотношений между больным и врачом. Важны и сам лекарственный препарат, и отношение к нему пациента, т.к. именно пациент будет использовать назначенное ему врачом лекарственное средство. В практике нередки случаи, когда при применении лекарственных средств с доказанной эффективностью врач не получал желаемого результата от лечения конкретного пациента. Неэффективность наружной терапии может быть обусловлена следующими основными факторами:

1. Недоказанная терапевтическая эффективность наружного лекарственного средства. Терапевтическая эффективность – это способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие [3], подтверждается или опровергается клиническими исследованиями. При этом важна характеристика самого исследования (где и кем проводилось, размер выборки, методологическое качество клинических испытаний, наличие прямых доказательств клинической пользы и т.д.). Здесь врачу помогут знания в области доказательной медицины, навыки поиска научной информации, а также умение получать достоверную информацию от представителей фармацевтических компаний (распознавание коммуникативных, когнитивных ловушек и т.д.) [4]. В общении с представителями компаний следует требовать обоснованных сведений, используя сокращение STEP (Safety – безопасность, Tolerability – переносимость, Efficacy – эффективность, Prise – стоимость) [1].

2. Необоснованное назначение наружного лекарственного средства. Современный врач при принятии решения о способе лечения конкретного больного должен отталкиваться от клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи, используя основной инструмент врача – клиническое мышление, обеспечивающее адекватный диагноз и оптимальные способы лечения [5]. А доказательная медицина, на которой основаны клинические рекомендации, призвана помочь врачу принять правильное решение, используя достоверные научные данные.

3. Нарушение правил и режима применения наружного лекарственного средства пациентом. Важную роль в достижении желаемого результата лечения играет сам пациент: именно он должен выполнять рекомендации врача относительно кратности нанесения местных препаратов, продолжительности курса наружной терапии и т.д. Важно понять, как сам пациент относится к применению наружных средств.

4. Формальный характер отношений между врачом и пациентом. Несмотря на информирование врачом, подписание множества официальных документов об обследовании и лечении, пациент часто не чувствует себя ответственным за состояние своего здоровья, не осознает в полной мере свою роль в лечебном процессе, пытается перенести ответственность за свое здоровье и за результат лечения на врача. Общение приобретает преимущественно формальный характер. Но для лечебного процесса не менее важна и межличностная сторона общения между врачом и пациентом, при этом врач должен опираться на клиническую психологию.

Врачу необходимо понимать, что у больного есть свое субъективное представление о болезни – это аутопластическая картина болезни, которая имеет свою структуру (рис. 1).

Кроме того, пациенты по-разному относятся к своему заболеванию. Выделяют разное число типов отношения пациента к заболеванию, наиболее распространенные из которых нозофильное, нозофобное, ипохондрическое, пренебрежительное и т.д. Если пациент относится к своему за...

Николаева Н.Н., Малова И.О., Чащин А.Ю.