Нефритический синдром у детей: морфологические варианты и лечение

Цель. Морфологическая характеристика нефритического синдрома у детей и определение эффективности его лечения мофетил микофенолатом в сравнении с циклофосфамидом.
Материал и методы. Обследованы 27 детей (16 мальчиков и 11 девочек) с нефритическим синдромом (НиС), которым была проведена биопсия почки. Биопсию почки выполняли при сохранении НиС в течение 3 месяцев с момента дебюта заболевания. Для индукции ремиссии нефритического синдрома применялись пульсовое внутривенное введение метилпреднизолона в комбинации с преднизолоном (ПЗ) и мофетила микофенолатом (ММФ). Пятнадцать детей с НиС составили контрольную группу (без проведения биопсии почки), которые получали циклофосфамид (ЦФ) в сочетании с ПЗ.
Результаты. Для 74,1 % обследованных морфологической основой НиС была IgA-нефропатия, для 14,8 % – наследственный гломерулонефрит, мембранопролиферативный гломерулонефрит (ГН), экстракапиллярный ГН. Включение ММФ в схемы лечения IgA-нефропатии позволило достичь более заметной динамики протеинурии.
Заключение. Нефритический синдром у детей представлен в первую очередь IgA-нефропатией, отвечающей на лечение микофенолата мофетилом.

Наличие нефритического синдрома (НиС) позволяет пред­положить наличие пролиферативных изменений в почечных клубочках, среди которых наиболее часто встречается мезангио- пролиферативный гломерулонефрит (ГН). Тем не менее само по себе понятие НиС не позволяет ни поставить правильный диагноз, ни назначить патогенетическое лечение, ни определить морфологическую основу заболевания. В связи с этим особое значение приобретает иммунофлюоресцентное исследование почечного биоптата. Чаще всего при этом удается выявить IgA- нефропатию (IgA-НП) - самое частое гломерулярное заболевание (ГЗ) во всех странах, где широко практикуется биопсия почки [1-2]. IgA-НП обнаруживается в 30-40 % всех биопсий почки в Азии, 15-20 % в Европе и 5-10 % в Северной Америке. Эти раз­личия, вероятно, связаны с генетической предрасположенностью, географическими особенностями скрининговых исследований мочи и показаниями к биопсии. IgA-НП часто начинается в детском и подростковом возрасте. Некоторые авторы считают, что IgA-нефропатия и пурпура Шенлейн-Геноха - это клини­ческие варианты одного заболевания [3]. Также при НиС могут диагностироваться мембранопролиферативный ГН (МПГН) и другие морфологические варианты.

Лечение НиС зависит от длительности и характеристики дебюта заболевания. Так, например, лечение IgA-НП до сих пор остается предметом дискуссий, в частности в отношении показаний к применению и выбору иммуносупрессивных препаратов [2, 4-6]. Как и при других ГЗ, при вариантах IgA-НП с активностью воспалительного процесса и нефротической протеинурией применяется сочетание цитостатиков с глюкокор­тикостероидами (ГКС) [7]. В последние годы при IgA-НП стал исследоваться препарат с селективным иммуносупрессивным действием - мофетила микофенолат (ММФ) [8].

При любом клиническом варианте, включая нефритический и нефротический синдромы, можно выявить МПГН - тяжелое хроническое заболевание почек, ведущее к терминальной почечной недостаточности. МПГН может быть идиопатическим, но чаще бывает вторичным на фоне хронических инфекций и системных иммунноопосредованных заболеваний [9, 10]. В развитых странах МПГН в последние десятилетия встречается все реже - в 1,8 % всех биопсий почки и в 3,7 % всех первич­ных ГН, что связано с успешной борьбой с инфекционными заболеваниями, включая вирусные гепатиты В и С.

В детском возрасте нередко встречаются состояния, связан­ные с генетическими мутациями, врожденными аномалиями развития почек. К ГЗ в данном случае относятся аномалии гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) - наследственный нефрит, или синдром Альпорта, и болезнь тонких базальных мембран. Клинически они обычно характеризуются гемату­рией и/или умеренной протеинурией, хотя могут протекать и с НиС. Диагноз основывается на выявлении основных при­знаков болезни, анализе родословной ребенка, обследовании ближайших родственников [11].

Материал и методы

Исследование проводилось на базе нефрологического отделе­ния Республиканской детской клинической больницы “Аксай” (Алматы). С помощью чрескожной пункционной биопсии почки, проведенной биопсийным пистолетом Gallini (Италия), под УЗИ-контролем проводился забор 2-3 столбиков корко­вого слоя почки. Морфологическое исследование почечного биоптата включало три необходимых исследования: световую (СМ), иммунофлюоресцентную (ИФМ) и электронную микроскопии (ЭМ), которые проводились нефропатологами А.В. Сухановым (Москва) и О.А. Воробьевой (Санкт-Петербург).

Диагноз НиС устанавливался на основании наличия у пациентов протеинурии, микро- или макрогематурии, оте­ков, снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), артериальной гипертензии. В течение более 3 месяцев мы не включали в исследование пациентов с острым НиС. В основную группу вошли пациенты с морфологически верифицир...

А.Е. Наушабаева, Б.А. Абеуова, Г.Н. Чингаева, А.А. Нурбекова, К.А. Кабулбаев