Нефронсберегающая хирургия опухолей почки

В обзорной статье представлены данные о распространенности почечно-клеточного рака и методах малоинвазивного оперативного лечения этого заболевания. Описаны различные методики оперативного вмешательства с примененим тепловой, холодовой ишемии, сосудистой микродиссекции, эмболизации сосудов и приведены анализы результатов хирургического лечения.

Актуальность темы исследования нефронсберегающей хирургии опухолей почек определяется ростом заболеваемости населения земного шара почечно-клеточным раком (ПКР) в последние десятилетия. Например, только в 2012 г. по всему миру зафиксировано 338 тыс. новых случаев ПКР и 144 тыс. летальных исходов по этой причине [1].

Постоянное развитие лабораторно-инструментальных методов диагностики, появление новых и совершенствование имеющихся хирургических технологий требуют разработки новых функционально-ориентированных методов лечения, позволяющих сохранять не только жизнь человека, но и его здоровье, обеспечивая максимально активное долголетие, соответствующее требованиям настоящего времени.

В данном обзоре основное внимание уделено следующим вопросам:

• определению проблем оперативного лечения ПКР;
• оценке эффективности существующих методов нефронсберегающей хирургии;
• оценке функционального состояния почки в послеоперационном периоде.

Проблемы лечения почечно-клеточного рака

С конца XX в. с широким внедрением в клиническую практику таких лучевых методов диагностики, как УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, наблюдается значительный рост выявляемости небольших бессимптомных опухолей почки [2]. Таким образом, ранняя диагностика позволяет до 70% опухолей выявлять в локализованной форме (стадия T1–2N0M0) и дает возможность проводить радикальное лечение [3].

В связи с ранним выявлением образований почек при рутинном обследовании обнаруживались опухоли меньших размеров. Так, по данным National Cancer Database США, с 1993 по 2004 г. было выявлено 104 150 случаев ПКР I стадии. При этом средний размер опухолей закономерно уменьшился с 4,13 до 3,69 см [4]. Опухоли размером менее 3 см в 1993 г. были обнаружены в 32% случаев, в 2004 г. – уже в 43%. Американская ассоциация урологов в своих рекомендациях 2009 г. предлагает выполнять органосохраняющие операции при ПКР при размере опухоли менее 7 см (стадия Т1) при условии наличия здоровой контралатеральной почки [5].

Оперативный метод – основной в арсенале комплексного лечения больных локализованным ПКР [6]. Локализованный рак почки стадий T1 и T2 все чаще становится показанием к резекции почки [7]. В настоящее время органосохраняющие операции при раке почки начальных стадий выполняются не только по абсолютным или относительным, но и по элективным показаниям (при здоровой противоположной почке) [8]. По современным данным литературы, нефронсберегающие операции при ПКР стадии Т1 сегодня вполне сопоставимы по эффективности и радикальности с «золотым» стандартом классического хирургического лечения рака почки – нефрэктомией [9].

Согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов, пациентам, страдающим ПКР стадии T1a–T1b размером менее 4 см, рекомендовано выполнять органосохраняющее вмешательство – резекцию почки [10], что в настоящее время служит общепризнанным стандартом оперативного лечения и по мере совершенствования лапароскопической технологии все чаще выполняется лапароскопическим доступом. Вместе с тем широкое применение лапароскопической паренхимосберегающей хирургии ограничено своей сложной техникой, навыками работы, длительным временем обучения и потребностью в большом потоке пациентов, достижимых только в некоторых крупных центрах [11].

Что касается осложнений, то по данным А. П. Иванова [12], местный рецидив опухоли в зоне энуклеорезекции почки через 2,5 года развился у 2 из 187, что составило 1,07% оперированных больных, в то же время у 2 (1,07%) пациентов в течение 8 лет после клиновидной резекции среднего сегмента почки развился ее нефросклероз с почти полной потерей функции, подтвержденной данными радиоизотопных методов исследования. При резекции почки встречаются и другие специфические осложнения: мочевые свищи (временные или стойкие), кровотечения (ранние или вторичные, поздние), инфекционные осложнения, лихорадка, связанная с резорбцией ишемизированной почечной ткани, острая почечная недостаточность и сморщивание почки с развитием нефрогенной артериальной гипертензии [13]. Тем не менее общая частота осложнений лапароскопических операций в центрах, обладающих большим опытом эндоскопических вмешательств, существенно не отличается от показателей, опубликованных хирургами, выполняющими открытые резекции почки (9–33%) [14].

Методы нефронсберегающей хирургии

Из современных методик оперативного лечения опухолей почки, включающих радикальную нефрэктомию, резекцию почки, радиочастотную аблацию и др., органосохраняющие операции предпочтительнее ввиду высокого риска развития острого снижения почечной функции в 25,8% случаев и последующего возникновения хронической почечной недостаточности у 40,8% больных, перенесших радикальную нефрэктомию [15]. Доказанным фактом служит более высокая частота возникновения хронической почечной недостаточности у пациентов, перенесших нефрэктомию, по сравнен...

А.В. Максимов, А.Г. Мартов, П.А. Неустроев, Р.Р. Винокуров