Негонококковый уретрит у мужчин

10.09.2019
1

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ»; ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора»; МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Обзор посвящен уретриту – одному из наиболее распространенных заболеваний урогенитального тракта у мужчин. Описаны современные представления об этиологии уретрита, а также ряд проблем диагностики заболевания, основной из которых является частая невозможность установить этиологический фактор воспаления в уретре (до 50% случаев). Анализ литературных данных свидетельствует о возможной связи бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом у женщин, развитием уретрита у мужчин. Однако частота таких уретритов и роль конкретных микроорганизмов пока не изучены. Между тем точное определение причин развития воспаления в уретре напрямую влияет на выбор адекватного этиотропного лечения и повышает его эффективность.

Уретрит является наиболее распространенным клиническим синдромом, связанным с патологией нижних отделов урогенитального тракта у мужчин. В зависимости от наличия или отсутствия Neisseria gonorrhoeae инфекционные уретриты принято разделять на гонококковые (ГУ) и негонококковые (НГУ). Иногда используется термин «негонококковые нехламидийные уретриты» (НГНХУ).

Эпидемиологические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости НГУ. Так, если 20 лет назад в мире суммарно выявляли приблизительно 50 млн случаев НГУ, в России официальной регистрации НГУ не ведется, но по данным некоторых исследований НГУ в год заболевает около 350 тыс. человек. С учетом непростой демографической ситуации в России актуальность проблемы НГУ очевидна. Само наличие уретрита существенно снижает качество жизни пациентов. Медико-социальная значимость НГУ обусловлена еще и тем, что заболевание встречается у мужчин преимущественно молодого возраста, а также повышает риск инфицирования и передачи инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ.

Современные представления об этиологии НГУ

В настоящее время, согласно действующим рекомендациям, пациенты с подозрением на уретрит для выявления этиологического фактора подлежат обследованию на признанные патогены, которые объединены в так называемую группу NCMT – N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis.

После исключения таких признанных при НГУ патогенов в 20–50% случаев этиологический фактор воспаления в уретре выявить не удается. По оценкам специалистов, частота обнаружения ВПГ при НГУ варьируется от 2 до 3%. При герпесвирусном НГУ выявили ассоциацию с инсертивным оральным сексом. Первые сообщения об аденовирусной инфекции как о возможном этиологическом факторе развития НГУ появились в 2007 г., когда специалисты из Австралии выявили аденовирус у 0,3% пациентов, обратившихся в клинику по лечению ИППП.

Если роль M. genitalium в развитии НГУ в настоящее время не вызывает сомнений и этот микроорганизм относят к числу абсолютных патогенов, то M. hominis к воспалению в уретре считают непричастной, а U. urealyticum и U. parvum могут обнаруживаться как у мужчин с НГУ, так и у здоровых мужчин. Однако в настоящее время, по мнению большинства исследователей, присутствие U. parvum в уретре у мужчин не ассоциировано с воспалением в уретре, тогда как U. urealyticum может быть причиной развития НГУ в 3–11% случаев, причем преимущественно у молодых мужчин с меньшим сексуальным опытом и большими количественными показателями присутствия бактерии в очаге.

Среди возможных причин развития уретрита у мужчин рассматривают и ряд аэробных бактерий (Haemophilus spр., Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, вирус Эпштейна–Барр), а также простейших (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica), но контролируемых исследований, доказывающих ассоциации этих микроорганизмов с НГУ, проведено мало. Случаи, когда при обследовании пациентов с уретритом в лабораторных тестах, проведенных методом ПЦР, отсутствуют признанные патогены, относящиеся к ИППП, а культуральные методы диагностики свидетельствуют о присутствии в уретре условно-патогенных аэробных микроорганизмов в концентрациях, сходных с таковыми у здоровых мужчин, представляют наибольшие трудности в клинической практике. Такие уретриты называют патогеннегативными, или идио­патическими. Нельзя исключить в таких случаях, что в качестве этиологических факторов развития воспаления в уретре могут выступать труднокультивируемые облигатные и/или факультативные анаэробные бактерии, которые могут быть ассоциированы с нарушениями микрофлоры влагалища у женщин, самым частым проявлением которых является бактериальный вагиноз (БВ).

На связь бактерий, ассоциированных с БВ, с развитием воспаления в уретре у мужчин указывали еще в конце прошлого столетия, но существенными ограничениями исследований, проводимых в тот период, были применение исключительно культуральных методов детекции возбудителей, значительные сложности при культивировании анаэробных микроорганизмов и отсутствие методов молекулярной диагностики.

Данные, свидетельствующие о возможности БВ-ассоциированных бактерий вызывать воспаление в урогенитальном биотопе у мужчин, противоречивы. Так, было показано, что Leptotrichia/Sneathia spp. присутствовала у 15,3% мужчин с идиопатическим уретритом. Другие БВ-ассоциированные бактерии – BVAB2,3, Megasphaera spp. – выявляли реже, однако их обнаруживали чаще у мужчин с воспалением в уретре и редко или никогда у здоровых мужчин. В то же время были исследования, которые показали, что бактерии, ассоциированные с БВ у женщин, могут присутствовать в урогенитальном биотопе здоровых юношей, не имеющих сексуального опыта, а обнаружение G. vaginalis, которая является ключевой бактерией при БВ, не было ассоциировано с воспалением в уретре.

Согласно исследованиям, проведенным в последние годы с применением методов секвенирования, существует возможность обмена БВ-ассоциированными микроорганизмами между партнерами при половых контактах. С другой стороны, возможность развития БВ у женщин, не имевших сексуальных контактов, и факт присутствия этих бактерий в урогенитальном биотопе у мужчин, не имевших опыта половой жизни, указывают на возможность колонизации урогенитального биотопа микроорганизмами из собственных экологических ниш организма или в результате попадания бактерий из окружающей среды. Возможным объяснением спорной ситуации являются данные исследований, показывающие, что G. vaginalis может присутствовать в организме человека в двух принципиально разных формах – планктонной (дисперсной) и в форме бактериальной биопленки (когезионной), которая и представляет собой инфекционный вариант G. vaginalis, способный передаваться половым путем, тогда как присутствие их дисперсного фенотипа имеет меньшее клиническое значение.

Проблемы диагностики уретрита

У пациентов с уретритом жалобы незначительные, а иногда и вовсе отсутствуют. Выделения из уретры (например, простаторея) могут быть и не связаны с воспалением. Появление дизурии может быть ассоциировано с вирусной этиологией НГУ, причем чаще, чем с бактериальной.

Важную роль в диагностике уретрита играет выявление клинических признаков воспаления при осмотре наружных половых органов, которые включают в себя наличие патологических выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала, гиперемию, отечность, склеивание губок уретры. Клинические проявления при НГУ, обусловленные C. trachomatis и M. genitalium, более выражены, чем вызванные аденовирусами, U. urealyticum и ВПГ. Наиболее объективными критериями диагноза уретрита являются данные лабораторных исследований.

Общепринятым лабораторным критерием уретрита является обнаружение ≥5 полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в мазке из дистального отдела уретры, окрашенном по Граму, при большом увеличении (×1000), в среднем, в 5 полях зрения. Также диагноз уретрита может быть установлен при обнаружении ≥10 ПМЯЛ в поле зрения при микроскопии осадка ППМ при большом увеличении (×1000). При этом объем ППМ не должен превышать 10 мл.

Новые методы диагностики (методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) сделали возможным открытие ранее неизвестных этиологических агентов, изучение которых было затруднено в связи со сложностью их культивирования на питательных средах. Несмотря на значительный прогресс в установлении причин развития НГУ, более чем в 35% случаев установить этиологический фактор развития воспаления в уретре не удается. Уретриты с неустановленной этиологией имеют менее острое течение, реже сопровождаются субъективной симптоматикой и видимыми выделениями из наружного отверстия мочеиспускательного канала, что осложняет диагностику. Отсутствие своевременного лечения может приводить к хронизации воспалительного процесса с риском развития осложнений, как у мужчин, так и у их половых партнерш.

Трудности терапии НГУ

Целью терапии является уменьшение выраженности симптомов, предотвращение осложнений заболевания и снижение вероятности половой передачи микроорганизмов, вызвавших воспаление в уретре. В случаях, когда этиологический фактор развития воспаления в уретре не установлен, тактика врача сводится к эмпирическому лечению антибактериальными препаратами. Стандартом эмпирической терапии НГУ является назначение доксициклина по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Однако такая тактика не всегда приводит к успеху, что может объясняться отсутствием чувствительности у неустановленных этиологических агентов НГУ к тетрациклинам. При идиопатических уретритах возникает вопрос о целесообразности обследования и лечения половых партнеров, что влечет за собой дополнительные сложности, если этиологический диагноз не установлен. Идентификация возможных этиологических агентов при НГУ позволит повысить эффективность проводимой терапии, сделав ее в случае удачи целенаправленной, а не эмпирической.

В последнее время большой интерес представляет обнаружение в составе пенильной микробиоты у мужчин облигатных и/или факультативно анаэробных бактерий Atopobium spp., Megasphaera spp., Leptotrichia/Sneathia, Gardnerella vaginalis и Clostridium spp., которые могут входить в состав вагинальной микробиоты женщин с БВ. Успех этиотропной терапии при уретритах, где обнаруживаются подобные микроорганизмы, позволяет расширить возможности ведения пациентов с НГУ и их половых партнерш.

НГУ является наиболее распространенным заболеванием урогенитального тракта у мужчин. Наличие воспаления в уретре может влиять на репродуктивное здоровье, а также на качество жизни мужчин. Трудности диагностики НГУ связаны с тем, что его течение характеризуется скудной симптоматикой, а главное, частой невозможностью установить этиологический фактор развития уретрита (в 20–50% случаев). Очевидно, что установление этиологии развития воспаления в уретре напрямую влияет на выбор адекватного этиотропного лечения и способствует повышению его эффективности. Тактика врача в случаях, когда этиологический фактор развития воспаления в уретре не установлен, ограничивается назначением эмпирического лечения, что не всегда приводит к успеху, поскольку не учитывает разнообразные этиологические причины НГУ.

В многочисленных исследованиях, проведенных в последние десятилетия, отмечена возможная роль БВ-ассоциированных бактерий в развитии патологии урогенитального тракта у мужчин, хотя для более полной оценки влияния БВ-ассоциированных микроорганизмов на развитие патологических процессов в урогенитальном биотопе у мужчин необходимо проведение продольных исследований с обследованием половых партнеров и формированием группы контроля.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь