Фарматека №s1-13 / 2013
Некоторые особенности наружной терапии при атопическом дерматите
В настоящее время доказана важная роль гидратации кожи и применения смягчающих/увлажняющих средств в острой и хронической фазах атопического дерматита (АтД). В частности, применение противовоспалительных препаратов, к которым относят топические глюкокортикостероиды (ТГКС) и топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуется лишь после соответствующего ухода за кожей: очищения и гидратации кожи с помощью увлажняющих/смягчающих средств. В литературе описаныдаже случаи эквивалентной эффективности увлажняющих средств и ТГКС для пациентов с АтД. В целом гидратация кожи и увлажняющие средства значительно повышают эффективность комплексной терапии АтД и качество жизни таких больных. Кроме того, увлажняющие препараты оказывают своеобразный превентивный эффект еще до появления выраженных симптомов обострения заболевания и позволяют заметно сокращать объем медикаментозной терапии. В то же время вспомогательная базисная терапия не заменяет препараты, обладающие противовоспалительным действием (ТГКС, топические ингибиторы кальциневрина).
В XXI в. произошли существенные сдвиги в изучении патофизиологии и терапии атопического дерматита (АтД): новейшие методы молекулярной генетики и биологии, междисциплинарный подход и активная научно-исследовательская работа ученых способствовали значительному прогрессу медицины в этой области.
Впервые полное определение болезни было дано на II международной согласительной конференции по АтД (ICCAD I; США, 02.2002): “АтД – это воспалительное хроническое заболевание кожи, сопровождающееся зудом, которое в типичных случаях начинается в раннем детстве и может продолжаться или рецидивировать во взрослом возрасте. АтД в детском и взрослом возрасте представляется единой болезнью, несмотря на то что в дальнейшем, возможно, будут выделены генетические подтипы, имеющие различные варианты экспрессии” [1]. В 2006 г. Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии/Американская академия аллергии, астмы и иммунологии/группа PRACTALL приняли согласительный документ, в котором сказано: “АтД – хроническое воспалительное заболевание кожи, развитие которого связано с комплексным процессом, включающим взаимодействие генетических факторов, факторов окружающей среды, дефектов барьерной функции кожи и иммунологического ответа” [2]. Опыт российских исследователей по изучению АтД, подходам к диагностике, лечению и профилактике этого заболевания учтен в таких документах, как “Российский национальный согласительный документ по АтД” (2002), и в научно-практической программе “АтД у детей: диагностика, лечение и профилактика” (2000). В США чаще используют термин “атопическая экзема”, в Европе и России – ”атопический дерматит”.
Патогенез АтД
Патогенетические механизмы развития АтД ученые связывают с нарушением барьерной функции кожи, активацией Th2-клеток и торможением врожденной иммунной реактивности [1–3].
По последним данным, воспаление при АтД инициируется врожденным дефектом эпителиальной барьерной функции кожи вследствие мутации гена филаггрина – ключевого белка, участвующего в конечной дифференцировке эпидермиса и формировании барьера кожи. Нарушение барьера кожи может приводить к повышению абсорбции аллергенов (в т. ч. клещей домашней пыли) через поврежденный эпидермис. Последние исследования указывают еще на один дефект: в т. н. плотном контакте ученые обнаружили снижение экспрессии одного из трансмембранных протеинов – клаудина-1 [3]. Малый диаметр (~1,6 Å) позволяет пылевым клещам, в частностиDermatophagoidespteronyssinus, проникать даже через небольшие параклеточные поры эпителиального плотного кольца. Показано также, что из-за нарушения барьерной функции кожи в эпидермальных кератиноцитах активируются другие протеины (NLR3, нуклеотид-связанные олигомерацион-домены), что приводит к высвобождению интерлейкина-1β (ИЛ-1β) и ИЛ-18, основных цитокинов фазы обострения АтД [3].
Нарушения в роговом слое характеризуются также увеличением транс-эпидермальной потери воды; изменениями состава межклеточных липидов в кератиноцитах эпидермального слоя и экспрессии ферментов, участвующих в поддержании баланса адгезивных структур эпидермиса. Кроме того, развитию активной фазы заболевания способствует сдвиг рН в щелочную сторону как в экзематизированных, так и в неповрежденных участках кожи. Среди 25–50 % больных АтД выявлено примерно 40 мутаций гена филаггрина. Хотя филаггрин не обнаружен в эпителии бронхов человека, астма и аллергический ринит встречаются только среди больных АтД, имеющих мутацию его гена. Эти данные поддерживают гипотезу “атопического марша”: попадание аллергенов через кожу может в дальнейшем индуцироать развитие воспалительного процесса в респираторном тракте у таких больных.
Эпителиальные клетки экспрессируют на своей поверхности в т. ч. толл-подобные рецепторы (TLRs), которые связываются с ДНК или РНК бактерий, грибов или вирусов. TLR-опосредованная активация эпителиальных клеток индуцирует продукцию антимикробных пептидов – β-дефензинов и кателицидинов; подавление их активности цитокинами (ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-10 и т. п.) приводит к обсеменению кожи микроогранизмами (Staphylococcus aureus, Malassezia). Кроме того, пациенты с АтД предрасположены к развитию герпетической инфекции и вакцинной экземы из-за снижения продукции кателицидинов, обладающих мощной антивирусной активностью. С этими причинами связаны сложности лечения инфекций кожи, нередко осложняющих течение АтД.
В целом иммунопатологические механизмы воспаления при АтД до конца не ясны. В их развитии определенную роль играют также нейропептиды и провоспалительные цитокины, высвобождающиеся из кератиноцитов в результате зуда кожи. В дополнении к участию Th1- и Th2-клеток патогенную роль приписывают также Th17-клеткам [3].
Важно отметить, что иммуногистохимические изменения в поврежденной и на вид здоровой коже при АтД идентичны, хотя многие авторы в последнее время указывают на различие в патофизиологии между двумя формами АтД (intrinsic/extrinsic), учитывая д...
