Некоторые тонкости управления антитромбоцитарной терапией у пациентов с острым коронарным синдромом и фибрилляцией с использованием апиксабана

Аннотация. Антитромбоцитарная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и острым коронарным синдромом сопряжена с трудностями принятия решений относительно длительности «тройной» терапии, выбора одного из оральных антикоагулянтов и др. Данные клинических исследований свидетельствуют, что, хотя после чрескожного коронарного вмешательства и стентирования пациенты должны получать «тройную» терапию, ее продолжительность нужно максимально сокращать, переходя на прием одного из прямых оральных антикоагулянтов + ингибитора P2Y12. В исследовании AUGUSTUS показано, что ранний (примерно к 7-му дню после чрескожного коронарного вмешательства) переход с «тройной» антитромбоцитарной терапии на прием апиксабана (в обычной для ФП дозе) и ингибитора P2Y12 у многих больных должен быть стратегией выбора. В статье рассмотрены некоторые тонкости ведения пациентов с острым коронарным синдромом и ФП с высоким риском развития кровотечений и/или высоким ишемическом риском. Обоснован выбор апиксабана в качестве препарата первой линии у таких пациентов, его благоприятный профиль эффективности и безопасности даже при высоком геморрагическом и/или ишемическом риске.

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) сама по себе является серьезным состоянием, связанным с высоким риском развития инсульта, сердечной недостаточности, смерти. В сочетании же с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) она несет куда больше опасности. В немалой степени это касается пациентов с обострением коронарной/ишемической болезни сердца (ИБС) – острым коронарным синдромом (ОКС). Очевидно, что наличие ФП, как существовавшей ранее, так и ставшей осложнением ОКС, сопряжено с худшим прогнозом [1–3].

Существенной проблемой при ведении больных с ФП и с ОКС и/или выполненным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) и стентированием является необходимость сочетания нескольких антитромботических препаратов: ацетилсалициловой кислоты (АСК), одного из ингибиторов P2Y12 (клопидогрела, прасугрела или тикагрелора) и одного из оральных антикоагулянтов (варфарина или какого-либо представителя прямых оральных антикоагулянтов – апиксабана, дабигатрана, ривароксабана, эдоксабана). Хорошо известно, что любое сочетание двух, а особенно трех антитромботических средств, повышает риск геморрагических осложнений [4, 5]. Необходимость комбинированного приема антиагрегантов с оральными антикоагулянтами (ОАК) на длительный период возникает примерно у 8–15% пациентов с ФП, существовавшей до развития ОКС [6], и еще примерно у 10% больных с вновь развившейся ФП [7].

Оптимальная кормбинация антитромботических препаратов должна отвечать двум требованиям: во-первых, сопровождаться минимальным риском развития опасных кровотечений; во-вторых, сохранять эффективность в плане предупреждения ишемических сердечно-сосудистых осложнений. Выбор такого оптимального сочетания представляет собой сложную клиническую задачу, тем более что, решая ее, врачу зачастую приходится учитывать одновременно множество клинических особенностей каждого пациента и принимать сложные решения.

Цель настоящего материала – попытаться облегчить практикующему врачу задачу поиска оптимального сочетания антитромботических препаратов у пациентов с ФП и ОКС с акцентом на особенности использования прямого ОАК (ПОАК) апиксабана.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИТРОМБОЦИТАРНОЙ ТЕРАПИИ

При всей сложности построения точных детальных рекомендаций рациональное сочетание антитромботических препаратов, подходы к ведению пациентов, нуждающихся в их приеме, должны строиться на следующих принципах.

• Длительность любой комбинированной антитромбоцитарной терапии должна быть настолько короткой, насколько это возможно: наиболее опасный вариант – длительная «тройная» терапия (ОАК + АСК + ингибитор P2Y12) [8].
• Перед принятием решений необходимо оценить ишемический риск и риск развития кровотечений. При этом важно помнить, что баланс этих рисков может меняться со временем. Так, в ранний период после ОКС/ЧКВ риск ишемических осложнений во многом обусловлен процедурными особенностями коронарного вмешательства, а в более отдаленные сроки, скорее, традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска, требующими модификации. Геморрагический риск наиболее высок в первые дни и недели после начала применения антитромботических препаратов. Со временем он несколько уменьшается, но сохраняется высоким в течение всего периода комбинированного лечения и во многом зависит от наличия/отсутствия факторов, его повышающих, особенно тех, на которые невозможно влиять.
• Антикоагулянт во многом обладает свойствами антиагреганта, и, наоборот, антиагрегант не может служить полноценной заменой антикоагулянту.
• Выбор антитромботического препарата должен быть основан на его профиле эффективности и безопасности.
• В продолжение всего времени как комбинированной, так и однокомпонентной антитромбоцитарной терапии необходимо стремиться нивелировать факторы риска развития как геморрагических, так и ишемических осложнений.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИТРОМБОЦИТАРНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Возможность использования любого из доступных для нас ПОАК у пациентов с ФП, которым было выполнено ЧКВ и стентирование планово или из-за ОКС, доказана в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Так, в РКИ PIONEER-AF [9] у 2124 пациентов с ФП и ЧКВ со стентированием прием низкой дозы ривароксабана (15 мг/сут., а при клиренсе креатинина от 30 до 50 мл/мин. – 10 мг/сут.) в сочетании с одним ингибитором P2Y12 (в > 85% случаев с клопидогрелом) в течение 12 мес. сопровождался существенно меньшей частотой клинически значимых (но не больших) кровотечений в сравнении с длительной «тройной» терапией

А.Д. Эрлих, С.А. Терехин, С.Б. Шорников