Терапия №6 / 2022
Немедикаментозные методы лечения в пульмонологии
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Аннотация. В литературном обзоре изложены современные представления о месте немедикаментозных методов в терапии хронических обструктивных заболеваний легких – хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Представлено патогенетическое обоснование применения отдельных методик легочной реабилитации в комплексной программе персонализированной терапии пациентов с хронической бронхиальной обструкцией.
ВВЕДЕНИЕ
В этом обзоре рассматриваются результаты известных к настоящему времени исследований, посвященных роли различных немедикаментозных терапевтических воздействий в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА). Унификация подходов и основные принципы легочной реабилитации представлены во многих национальных рекомендациях; в них немедикаментозная терапия признана важнейшим элементом комплексных программ реабилитации в пульмонологии, имеющих высокий уровень доказательности [1–5]. Согласно этим руководствам, к основным принципам легочной реабилитации относятся мультидисциплинарность, непрерывность, этапность проведения, комплексность воздействия, обязательная физическая направленность. Подобные программы оказывают доказанное положительное влияние на выраженность одышки, способствуют повышению толерантности к физической нагрузке и качества жизни, обладают высокой экономической эффективностью при условии патогенетической обоснованности их проведения [6–10].
В основе патогенеза любого обструктивного заболевания лежит экспираторное ограничение воздушного потока, преимущественно обратимое при БА, и необратимое при ХОБЛ [11–12]. Поскольку основная функция легких – воздухообмен путем вентиляции, именно этот физиологический процесс служит главной мишенью всех медикаментозных и немедикаментозных терапевтических воздействий в пульмонологии [1, 2, 13].
УЛУЧШЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ
Улучшение вентиляционной способности легких имеет основной задачей рекрутирование гипервентиляционных зон, улучшение дренажной функции и кровообращения легких. Крайне важно для решения этих проблем использовать методы восстановления механики дыхания путем физических упражнений, воздействующих на двигательную активность дыхательной мускулатуры. Для этого применяют лечебную физкультуру (ЛФК) с упражнениями для верхней и нижней групп мышц.
При тяжелом поражении легких или длительной госпитализации (>10 дней) всегда возникает поражение скелетной мускулатуры [14–15]. Поэтому неотъемлемым этапом легочной реабилитации должно быть восстановление двигательной активности скелетной мускулатуры, особенно верхней ее группы, которая в наибольшей степени взаимодействует с дыхательной мускулатурой. Для этого используются гантели, любые утяжелители, степлеры, велоэргометры и тредмил. При тренировке следует всегда сочетать физические упражнения с тренировкой дыхания, регулирующей паттерн этого процесса. Упражнения выполняются медленно, с длительным вдохом и выдохом с сопротивлением: длительный вдох – через нос, выдох – через сомкнутые губы. При этом всегда нужно помнить, что при инфекционном поражении альвеол нельзя надувать шарики, дуть в трубочку через воду, задувать свечки, так как эти маневры связаны со значительной экспираторной нагрузкой. А вот вдох через нос на раз-два-три, выдох через сомкнутые губы (как будто пациент дует на молоко) снимают напряжение с альвеол и улучшают вентиляцию.
При обструктивных заболеваниях эффективными оказываются методы тренировки экспираторной задержки дыхания и создание положительного давления на выдохе [1, 16]. Для этого применяются диафрагмальное дыхание, дыхательные упражнения, инспираторные и экспираторные тренажеры, тренировка верхней группы мышц. Использование дыхательных упражнений способствует изменению нарушенного паттерна дыхания. Сочетание тренировки верхней группы мышц с правильным дыханием дает наилучшие результаты [17].
Для тренировки инспираторных мышц используются Трешолды: Threshold IMT (при Pi max <40), Powerbreathe medic (10–90 mm H2O). Тренажеры должны иметь дозированную, ступенчато возрастающую нагрузку. Они снабжены пружинным клапаном, который открывается только тогда, когда инспираторное давление, создаваемое пациентом, превышает напряжение пружины. Выдох в этом случае происходит беспрепятственно через экспираторный подвижный клапан. Выполнение таких упражнений улучшает функцию легких и увеличивает жизненную емкость легких [3, 18–19].
Экспираторные тренажеры (Threshold PEP, флаттеры, шекеры (shaker), flow-ball, акапелла) можно использовать при обструктивных заболеваниях легких с трудно откашливающейся мокротой, бронхоэктазах, муковисцидозе и бактериальных пневмониях. Тренажеры предназначены для лечения положительным экспираторным давлением, когда ...
