Фарматека №12 / 2019
Неоадъювантная и адъювантная химиогормонотерапия у пациентов с раком предстательной железы высокого риска прогрессирования
1) Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии», Москва, Россия;
2) Российский университет дружбы народов, Москва, Россия;
3) Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Рак предстательной железы (РПЖ) является актуальным заболеванием и частой онкологической патологией у мужчин. Выявление местнораспространенных и лимфогенно-диссеминированных форм РПЖ в России остается высоким. Лечебная тактика у больных РПЖ определяется распространенностью опухолевого процесса, стадией заболевания и принадлежностью к группе риска. У пациентов с высоким и крайне высоким риском прогрессирования заболевания может рассматриваться применение мультимодального подхода. На сегодняшний день имеется много исследований, посвященных неоадъювантной терапии, также есть ряд работ, посвященных адъювантному лекарственному лечению. Проведение на первом этапе неоадъювантной химиогормонотерапии в рамках условно-комбинированного лечения демонстрирует преимущество данного подхода. В отношении использования адъювантной химиотерапии данные противоречивы. Необходимо проведение дальнейших исследований для понимания целесообразности данного лечебного подхода. Возможно, в ближайшем будущем применение мультимодального подхода к лечению пациентов указанной когорты войдет в стандарты противоопухолевой терапии.
Введение
В настоящее время рак предстательной железы (РПЖ) является актуальной проблемой онкоурологии. В 2017 г. в России выявлено 40 785 новых случаев (в 2014 г. зарегистрировано 37 186 случаев). Смертность от данной патологии в 2017 г. составила 12 565 случаев (в 2014 г. зарегистрировано 11 345 случаев). В структуре заболеваемости в России РПЖ занимает 2-е место (14,5%) и 3-е место (8,1%) в структуре онкологической смертности [1].
Несмотря на развитие новых методов диагностики, выявление местно-распространенных и лимфогенно-диссеминированных форм РПЖ в России остается высоким. Лечебная тактика у больных РПЖ определяется распространенностью опухолевого процесса, стадией заболевания и принадлежностью к группе риска. Распределение больных по группам риска имеет большое практическое значения [2].
У пациентов с высоким и крайне высоким риском прогрессирования заболевания может рассматриваться применение мультимодального подхода. Характеристика пациентов высокого риска прогрессирования, согласно рекомендациям NCCN (Национальная комплексная онкологическая сеть) и EAU (Европейская ассоциация урологов), представлена в таблице [3–4].
Выполнение радикальной простатэктомии (РПЭ) рекомендуется при T3a-bN0/1M0 в случае отсутствия признаков распространения опухоли на стенки таза и прямую кишку и ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет. В большинстве случаев РПЭ является первым этапом мультимодального подхода лечения данных больных. При сT4 и/или сN1-стадии стандартным подходом является лучевая терапия (ЛТ) в комбинации с андрогенной депривацией [2].
Роль неоадъювантной терапии в лечении больных РПЖ высокого риска прогрессирования
На сегодняшний день проведено достаточно работ, посвященных неоадъювантной терапии [5–13]. Они схожи между собой по дизайну исследования, по первичным конечным точкам, по полученным результатам. Во всех исследованиях наблюдается снижение уровня ПСА, уменьшение объема предстательной железы (ПЖ) на фоне лекарственного лечения. Неоадъювантная терапия при РПЖ на данный момент не является стандартным подходом. Учитывая продолжающийся рост заболеваемости и смертности от данной нозологии, совершенствование новых лечебных подходов является крайне актуальной задачей. Взгляд на проблему лечения РПЖ высокого и крайне высокого риска прогрессирования, а также с наличием метастазов в лимфатических узлах изменился в сторону применения агрессивного мультимодального подхода. Данная концепция позволяет надеяться на увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных данной группы.
В исследовании, проведенном P.G. Febbo et al. и включившем 19 больных РПЖ высокого риска прогрессирования (сT3N0 и/или уровень ПСА≥0 нг/мл и/или сумма баллов по шкале Глисона 8–10), получавших еженедельно доцетаксел (36 мг/м2) в течение 6 месяцев с последующей РПЭ, продемонстрировано снижение уровня сывороточного ПСА более 50% у 11 (58%) из 19 пациентов и уменьшение объема ПЖ не менее чем на 25% у 13 (68%) и на 50% у 4 (21%) больных. Комбинированное лечение с выполнением РПЭ проведено 16 (84%) пациентам. При плановом патоморфологическом исследовании не было достигнуто полного патоморфологического ответа [14].
В исследовании, проведенном K.N. Chi et al., эффективность неоадъювантной химиогормонотерапии (НАХГТ) была оценена у 72 пациентов РПЖ высокого риска прогрессирования (сT3N0 и/или уровень ПСА≥20 нг/мл и/или сумма баллов по шкале Глисона≥7). Пациенты получили 3 курса химиотерапии (ХТ) препаратом доцетаксел (35 мг/м2 в неделю в течение 6 недель) в комбинации с гормональной терапией (ГТ) аналогами гонадотропин-рилизинг гормонов (аГРГ) и последующим выполнением РПЭ. Из 64 пациентов, завершивших лечение в рамках исследования, у 2 (3%) зарегистрирован полный патоморфологический ответ, у 16 (25%) пациентов объем опухолевого поражения ПЖ составил <5%. У 34 (53%) пациентов отмечена патоморфологическая стадия T2, положительный хирургический край отмечен у 17 (27%), метастазы в лимфатических узлах выявлены у 4 (6%) пациентов. При медиане наблюдения в 42,7 месяца у 19 (30%) пациентов зарегистрирован биохимический рецидив [15].
T. Prayer-Galett et al. проанализировали результаты лечения 22 пациентов с РПЖ высокого риска прогрессирования (сT3N0 и/или уровень ПСА≥ 15 нг/мл и/или сумма баллов по шкале Глисона ≥8) с применением на первом этапе комбинированного лечения НАХГТ препаратами доцетаксел и эстрамустин с последующим назначение...
