Необходимость и безопасность комбинированной лекарственной терапии пациентов с нарушениями мочеиспускания

Термин “симптомы нижних мочевыводящих путей” (СНМП) для мужчин является собирательным понятием, включающим ряд клинических проявлений. В большинстве случаев они обусловлены аденомой предстательной железы (АПЖ) и, соответственно, инфравезикальной обструкцией. Частота АПЖ увеличивается с возрастом, в период от 40 по 79 лет этот показатель растет с 14 до 56%
[1]. К составляющим СНМП относят симптомы накопления (ургентные позывы с/без неудержания мочи, учащенное мочеиспускание, ноктурия), опорожнения (ослабление струи мочи, подтекание мочи после мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). Следует помнить, что ряд лекарственных препаратов и заболеваний могут дополнять и усугублять СНМП, что говорит о важности дифференциальной диагностики (см. таблицу):

Таблица. Дифференциальная диагностика СНМП.

Согласно исследованию EPIC, охватывающему страны Европы и Канады, частота симптомов накопления и опорожнения среди мужчин старше 18 лет составляет 51 и 26% соответственно [2]. В возрастной категории 60 лет и старше эти показатели увеличиваются до 74 и 37%. При этом следует отметить, что существенный вклад в выраженность СНМП вносит гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП). Важно понимать, что значительное число мужчин с СНМП имеют не только АПЖ, но и ГАМП. Более того, обе составляющие являются взаимоотягощающими состояниями [3]. Однако на сегодняшний день для ряда больных значение ГАМП остается недооцененным. И как следствие – часть пациентов не получают адекватной терапии, воздействующей на патогенетические механизмы, обусловливающие СНМП.

Широкое применение в клинической практике α-адреноблокаторов (α-АБ) и ингибиторов 5-α-редуктазы основано на упрощенной концепции патофизиологии СНМП. Согласно этой теории, основная причина СНМП – инфравезикальная обструкция, являющаяся следствием АПЖ.
Указанные группы препаратов – это условно динамический (непосредственно влияющий на гладкую мускулатуру) и статический компонент терапии, направленный на уменьшение выраженности СНМП, обусловленных инфравезикальной обструкцией [4]. Стандарты медикаментозной терапии АПЖ были приняты на основе результатов крупномасштабных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований. Несмотря на то что дутастерид эффективнее снижал продукцию дигидротестостерона вследствие двойного ингибирования 5-α-редуктазы, существенных различий в отношении уменьшения СНМП у больных АПЖ при сравнении с финастеридом выявлено не было [5]. Что касается эволюции α-АБ, то приоритетным направлением является создание селективных препаратов пролонгированного действия с минимальным количеством возможных побочных эффектов [6].

Согласно итогам 4 лет наблюдений в рамках клинического исследования CombAT, комбинированная
терапия, включающая прием α-АБ (тамсулозина) и ингибитора 5-α-редуктазы (дутастерида), продемонстрировала клинические преимущества, выражающиеся в уменьшении тяжести СНМП, по сравнению с монотерапией пациентов с объемом предстательной железы более 30 см3, но менее 58 см3. При этом надо отметить, что в группе пациентов с объемом простаты более 58 см3 значимого улучшения выраженности симптомов накопления и опорожнения отмечено не было. На сегодняшний
день комбинированная терапия антиадренергическими препаратами и ингибиторами 5-α-редуктазы
демонстрирует преимущества и целесообразна для пациентов с высоким риском прогрессирования
АПЖ. Такой вид лечения нередко позволяет отодвигать, а в ряде наблюдений и предотвращать развитие осложнений, требующих оперативных вмешательств [7].

Возвращаясь к патогенетическому обоснованию СНМП у мужчин, нельзя не отметить то обстоятельство, что α-АБ и ингибиторы 5-α-редуктазы не оказывают существенного влияния ...

Велиев Е.И., Голубцова Е.Н., Дадашев Э.О.