Необычная атака

23.03.2015
2657

Как-то раз мой коллега, доктор П., кардиолог из Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, попросил проконсультировать пациентку 72 лет, которая находилась в этом медучреждении по поводу неконтролируемой артериальной гипертензии. Основные жалобы женщина предъявляла на приступы, характеризующиеся, по ее словам, нарушениями речи. Эти нарушения были расценены как проявления гипертонических кризов.

Терапия не помогает

Больной было подобрано гипотензивное лечение, к нему через некоторое время добавлена антиагрегантная терапия со статинами, и через определенное время артериальное давление пациентки достигло целевых показателей. Однако проблема, к сожалению, не исчезла, приступы даже несколько участились, стали возникать по нескольку раз в день. В связи с этим коллеги из института провели дуплексное сканирование брахицефальных артерий, которое показало стеноз бифуркаций обеих сонных артерий. Хотя было выявлено не очень выраженное стенозирование (справа 65, а слева 50%), пациентку стали готовить к операции, сочтя, что эти приступы являются проявлением транзиторной ишемической атаки в левом каротидном бассейне. А учитывая нарастающую частоту приступов, решено было провести вмешательство как можно скорее.

Именно на этом этапе доктор П. и попросил меня в качестве невролога и специалиста по ультразвуку брахицефальных артерий проконсультировать пациентку. Его смутила клиническая картина заболевания, которая не вписывалась в классическое течение транзиторной ишемической атаки, процент стенозирования нельзя было назвать критическим, а, учитывая возраст и наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии, риск вмешательства был достаточно высок.

Что-то не так

На первый взгляд консультация могла бы обернуться формальностью. Пожилая женщина — гипертоник, наличие такого сопутствующего фактора, как гиперхолестеринемия, выявленные стенозы, пусть и не критические, при ультразвуковом сканировании сонных артерий. С неврологической точки зрения все сходится: нужно резать, не дожидаясь перитонитов.

Пациентка пришла с дочкой, которая подробно рассказала, как со стороны выглядит приступ «нарушения речи» у ее матери. Со слов дочери, во время приступа пациентка хваталась за голову и начинала причитать: «Мне плохо, мне плохо». Другие слова она не произносила, из-за чего все решили, что в результате ишемической атаки затронут речевой центр. Последнее время приступы возникали по 3—5 раз в день, ничем не провоцировались и длились всегда меньше минуты.

В первую очередь меня насторожила кратковременность приступа, хотя она могла быть обусловлена и эмболическим характером транзиторной ишемической атаки. Кроме того, удивляла стереотипность пароксизмов, о которой я отдельно выспросил и дочь, и саму пациентку. Последняя при этом сохраняла ясность сознания, могла передвигаться по квартире, но оказывалась не в состоянии набрать номер по телефону. Я понял, что в данной ситуации что-то не так, ведь подобная клиническая картина не очень характерна для обычной транзиторной ишемической атаки.

Есть старая шутка: невролог ничего не лечит, а лишь решает, надо ли проводить МРТ. В данном случае я решил — надо. Кроме того, рекомендовал провести электроэнцефалографию (ЭЭГ) и велел пациентке вернуться ко мне после проведения этих двух исследований. Через неделю пациентка явилась ко мне с результатами обследований. На МРТ были выявлены множественные очаги глиоза перивентрикулярной и подкорковой локализации. Какого-либо единичного крупного очага, который можно было бы рассматривать как последствие ишемического инсульта, выявлено не было. ЭЭГ, записанная в течение 10 минут, не выявила типичных форм эпиактивности, однако была отмечена значимая асимметрия с преобладанием медленных волн над височными отделами правого полушария.

Таким образом, у пациентки-гипертоника, неудовлетворительно контролирующей давление, имелась клиника атипичных транзиторных ишемических атак на фоне выявленных при дуплексном сканировании умеренно выраженных стенозах сонных артерий. Также имелись данные МРТ, характерные для подобной клинической картины, но без явных следов перенесенного ишемического инсульта, и неспецифические результаты ЭЭГ. Предстояло решить: направлять ли пациентку высокого анестезиологического риска на операцию или все-таки нет?

Еще один шанс

Я принял решение дать еще один шанс. Абсолютная стереотипность приступов, их кратковременность и нетипичность для ТИА навели меня на подозрение, что они носят эпилептических характер. Изменения на МРТ также давали повод подумать о наличии эпилептогенного очага, по всей видимости, сосудистого генеза. Я назначил пролонгированную форму карбамазепина 400 мг в сутки, разделенную на два приема, и отпустил пациентку домой на две недели.

Каково же было мое удивление, когда на следующем приеме пациентка рассказала, что приступы прекратились полностью. У нее произошли лишь два приступа в первые дни приема противоэпилептического препарата, а затем они не повторялись ни разу. Действительно, пожилые пациенты, страдающие симптоматической эпилепсией, очень хорошо реагируют на терапию, что и удалось увидеть в данном конкретном случае.

После этого совместно с пациенткой мы решили, что с оперативным лечением торопиться не стоит до полной стабилизации артериального давления, но провести его все-таки необходимо. Главное на тот момент заключалось в том, что нам удалось выявить и вылечить основную проблему, которая столь значительно снижала качество ее жизни.

Михаил СИНКИН, невролог, клинический нейрофизиолог, заведующий отделением функциональной диагностики ГКБ № 24

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь